De l’identification précoce des MICI dépend leur pronostic. Des traitements appropriés, des poussées et de fond, à la hauteur de la sévérité de l’affection, permettent de modifier son histoire naturelle. Une surveillance rapprochée, clinique et endoscopique de la maladie, mais aussi des effets indésirables des traitements est cruciale.

En France, plus de 200 000 patients souffrent de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), maladie de Crohn (MC) ou rectocolite hémorragique (RCH). Les MICI affectent essentiellement les jeunes adultes (de 15 à 35 ans) dont les gènes les prédisposent à une réponse immunitaire intestinale inappropriée envers des facteurs d’environnement, incluant la flore intestinale. Le diagnostic inaugural, parfois difficile, incertain, repose sur l’association d’un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, endoscopiques, histologiques et radiologiques.
Les MICI évoluent par poussées inflammatoires entrecoupées de périodes de rémission plus ou moins longues. Un certain nombre de diagnostics différentiels lors d’une première poussée, puis à l’occasion des rechutes, doivent être évoqués (entérocolite ischémique, médicamenteuse, infectieuse – incluant la tuberculose digestive –, radique, tumorale).
Un diagnostic de certitude doit être établi précocement compte tenu des stratégies thérapeutiques actuelles visant à introduire rapidement des traitements majeurs (immunosuppresseurs, biothérapies) dans les formes sévères afin de réduire le risque d’évolution vers des complications.

Quand penser à une MICI ?

La maladie de Crohn peut toucher l’ensemble du tube digestif, « de la bouche à l’anus », souvent de façon discontinue ; elle est caractérisée par une inflammation segmentaire et transmurale. Le diagnostic initial de MC est évoqué sur des symptômes récidivants (douleurs abdominales – souvent de la fosse iliaque droite – diarrhée chronique, parfois constipation dans les atteintes iléales isolées, nausées ou vomissements, amaigrissement).
Les atteintes ano-périnéales de la MC (ulcérations, sténoses et fistules) se traduisent par des douleurs, des écoulements, voire une suppuration anale. Elles impactent fortement la qualité de vie des patients et reflètent une maladie sévère, justifiant une prise en charge spécialisée et des traitements puissants afin d’éviter une évolution irréversible des lésions (incontinence, sténose anale, avec un risque élevé de stomie provisoire ou définitive). Enfin, la MC se complique parfois de sténoses digestives, de syndromes sub- occlusifs, de fistules et d’abcès abdominal.
L’inflammation d’une RCH est superficielle, continue et limitée au rectum et au côlon. Elle touche donc systématiquement le rectum (proctite), s’étend parfois vers le côlon d’amont, jusqu’au sigmoïde (rectosigmoïdite), atteint le côlon gauche (RCH distale), dépasse l’angle colique gauche (RCH étendue), voire gagne tout le côlon (pancolite) [tableau 1]. Des rectorragies isolées récidivantes, un syndrome dysentérique muco­hémorragique, des ténesmes, des épreintes, parfois une constipation dans les formes distales sont évocateurs d’une RCH. Celle-ci peut se compliquer de colite aiguë grave, nécessitant une prise en charge spécialisée, et de cancer du côlon.
Certains signes d’alarme : un âge > 50 ans, des symptômes nocturnes, des rectorragies ou des anomalies biologiques (syndrome inflammatoire, carence martiale, anémie) orientent vers une pathologie organique et requièrent des explorations systématiques.

Au-delà des signes digestifs…

En plus de ces manifestations, des symptômes extradigestifs (tableau 1) sont parfois présents. Les atteintes ostéo-articulaires concernent 10-20 % des patients avec une MC et 5-10 % des RCH (spondyloarthropathie, souvent périphérique avec arthrite, dactylite ou enthésite, plus rarement axiale avec atteinte rachidienne ou sacro-iliaque). L’ostéoporose, ici fréquente, doit être dépistée et supplémentée en cas de carence vitamino-­calcique. Autres manifestations extradigestives : les atteintes dermatologiques (aphtose buccale dans la MC, érythème noueux, dermatoses neutrophiliques, incluant le pyoderma gangrenosum, et le syndrome de Sweet). Au niveau oculaire, uvéites antérieures et iridocyclites se...

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