Maladies musculosquelettiques et rhumatismales : quels traitements de la douleur ?

Alors que les traitements de fond et les biothérapies sont recommandés pour ralentir la progression et soulager les symptômes des rhumatismes inflammatoires, les médicaments destinés aux autres maladies rhumatismales sont uniquement symptomatiques. Or, dans les maladies musculosquelettiques, la place des antalgiques est de plus en plus remise en question : les mesures non pharmacologiques (activité physique, kinésithérapie…), se sont révélées plus efficaces que les médicaments/infiltrations ; les opioïdes sont pourvoyeurs de nombreux effets indésirables (EI) ; pour les antidépresseurs et antiépileptiques, les données sont peu probantes en dehors de la douleur neuropathique.

Se fondant sur la littérature des dix dernières années, un article paru dans la Revue du Rhumatisme (organe de la Société française de rhumatologie [SFR]) en octobre 2025, et publié en anglais dans Joint Bone Spine , analyse l’efficacité et les limites des traitements utilisés dans les différentes affections musculosquelettiques et rhumatismales.

Globalement, les recommandations internationales préconisent des antalgiques pour la lombalgie aiguë, mais une prise en charge essentiellement non médicamenteuse pour les douleurs chroniques, parfois associées à des traitements contre la douleur neuropathique.

Le paracétamol, souvent utilisé en 1^re intention dans la douleur aiguë, n’a aucun bénéfice clinique selon les guidelines belges, anglaises, américaines et hollandaises ; les recos françaises ne l’autorisent qu’à visée symptomatique. Ces avis défavorables reposent sur la publication d’un vaste essai randomisé paru en 2014 dans le Lancet, mené sur des patients souffrant de lombalgie aiguë, et montrant qu’une prise régulière ou à la demande de paracétamol ne fait pas mieux qu’un placebo au bout de 6 semaines.

Les AINS font plus consensus dans les douleurs liées aux poussées aiguës : un effet positif immédiat (-9,2/100) et à court terme (-7,7/100) est rapporté par la Cochrane en 2020. Mais ils doivent être limités à une période courte, en raison des effets indésirables (atteintes gastro-intestinales, surrisque CV et de mortalité prématurée). La place des opioïdes est très restreinte : l’efficacité est modérée avec des EI importants, à court (constipation, nausées, somnolence, dépression respiratoire) et à long terme (dépendance, mésusage, surdosage). D’après un essai randomisé paru dans le Lancet en 2023, l’oxycodone n’a pas d’effet sur la lombalgie ou cervicalgie aiguë ou subaiguë.

Dans les douleurs rachidiennes chroniques, la place des antidépresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) est discutée. Les recommandations françaises suggèrent leur utilisation en cas d’une dépression concomitante ou pour traiter la douleur radiculaire chronique.

Les gabapentinoïdes sont aussi controversés : autorisés pour la douleur neuropathique, ils sont en théorie indiqués pour la douleur radiculaire, mais pas dans la lombalgie. Les données les concernant sont peu nombreuses, et un vaste essai comparatif (NEJM , 2017) a conclu à l’absence d’efficacité de la prégabaline chez des patients ayant des douleurs radiculaires aiguës ou chroniques. « Les recommandations belges et anglaises les déconseillent, les canadiennes soulignes un manque de données et celles françaises recommandent leur utilisation uniquement en cas de douleur neuropathique  », concluent les auteurs.

Le cannabis thérapeutique, sous forme cannabidiol (CBD) ou tétrahydrocannabinol (THC), est parfois utilisé pour réduire la prescription d’opioïdes au long cours, mais les données ne sont pas suffisamment robustes pour le recommander.

Pour la gonarthrose, la coxarthrose, l’arthrose digitale ou en cas d’atteinte polyarticulaire, les AINS oraux (diclofénac, étoricoxib), en l’absence de contre-indication, sont indiqués en 1^re intention en cas de poussée inflammatoire. En raison de leurs EI, ils doivent être utilisés à la dose minimale efficace, c’est-à-dire celle permettant un soulagement perceptible des symptômes, pendant la durée la plus courte possible, de préférence combinés à un IPP ou un inhibiteur sélectif de la COX- 2. Une vigilance particulière s’impose chez les sujets âgés et/ou souffrant de comorbidités gastro-intestinales, CV ou rénales.

Avec une efficacité similaire à celle des AINS oraux, les AINS topiques ont une place en 1^re ligne, surtout lorsque les sites articulaires touchés sont peu nombreux et/ou de petite taille. Ils ne sont pas utiles dans la coxarthrose en raison de la profondeur anatomique de cette articulation.

Le paracétamol est couramment utilisé dans l’arthrose, mais son efficacité est très modeste, en particulier en monothérapie au long cours. L’Alliance européenne des associations de rhumatologie (Eular) indique qu’il peut toutefois être administré sur une courte période.

Les opioïdes par voie orale ou transdermique ont une balance bénéfices/risques défavorable.

La duloxétine, puissant IRSNa modulateur de la douleur au niveau du système nerveux central, est une option intéressante en cas de douleur neuropathique ou dépression associée à l’arthrose.

La capsaïcine peut être utilisée ponctuellement comme un antalgique topique dans la gonarthrose, avec toutefois un risque d’EI locaux.

Concernant les cannabinoïdes, les données sont trop parcellaires mais une étude observationnelle semble montrer une amélioration plus importante de la douleur dans l’arthrose que dans d’autres pathologies musculosquelettiques.

Dans les rhumatismes inflammatoires, les traitements de fond et les biothérapies sont prescrits pour ralentir la progression de la maladie et gérer les symptômes. Cependant, certains patients continuent de ressentir une douleur modérée malgré un contrôle optimal de l’inflammation, à la suite de l’altération des mécanismes de régulation de la douleur.

Le paracétamol est indiqué en 1^re intention pour la douleur nociceptive légère. Il s’agit de la seule alternative chez les personnes âgées pour traiter les douleurs persistantes malgré un traitement de fond bien conduit. Son association à des opioïdes ou à des AINS permet d’administrer des doses plus faibles de chaque antalgique.

En 2^e intention, les opioïdes faibles peuvent être prescrits pendant 6 semaines maximum en traitement d’appoint de la douleur liée à la polyarthrite rhumatoïde ou à la spondyloarthrite, si la balance bénéfices/risques est favorable.

Les AINS sont habituellement utilisés dans les arthrites inflammatoires, à prescrire à la dose minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible. Les associations de deux ou plus AINS sont à proscrire. Dans les spondyloarthrites axiales, les AINS sont le traitement de 1^re intention.

Les corticoïdes sont couramment prescrits pour soulager la douleur à court terme ou en relais d’un traitement de fond. Compte tenu des EI sur le long terme, ils doivent être prescrits à la plus faible dose pendant la plus courte durée possible et uniquement lors des poussées inflammatoires.

Enfin, les neuromodulateurs et les antidépresseurs tricycliques peuvent être des traitements adjuvants en présence de fibromyalgie, douleur neuropathique, ou troubles du sommeil. Les benzodiazépines et les antiépileptiques n’ont pas de place.

Les cannabinoïdes, souvent pris en automédication, ont des preuves limitées et un risque d’interactions médicamenteuses.