Mieux définir la prévention, pour mieux la promouvoir

La prévention est un terme souvent employé dans le domaine de la santé, et ce depuis longtemps. Passée dans le langage usuel (« il vaut mieux prévenir que guérir »), cette pratique remonte en Occident à l’antiquité grecque. Hippocrate est largement cité comme l’un de ses précurseurs, notamment par le fait qu’il mettait en avant la diète et le style de vie des personnes pour prévenir et guérir les maladies¹. Jocelyn Raude² montre bien que cette notion de prévention, toujours présente, a évolué au cours du temps.

Si elle est régulièrement invoquée dans les discours politiques, la prévention est souvent négligée dans les actions au quotidien pour promouvoir et maintenir la santé de la population de notre pays. En 2024, 2,6  % des dépenses de santé étaient consacrées à la prévention dans notre pays. Pourtant, ce sujet fait régulièrement l’objet de rapports : de la Cour des comptes³, de l’Assemblée nationale⁴, de think tanks⁵, bientôt du Sénat. Le Premier ministre a même chargé un député d’une mission afin d’élaborer une stratégie nationale de prévention en santé, rapport qui doit être remis à l’été 2026.

De manière symbolique, alors que les termes d’hygiène puis de santé publique ont été souvent accolés à l’intitulé des différents ministères chargés de la santé, celui de prévention n’a fait qu’un passage éphémère d’une année, de juillet 2022 à juillet 2023.

Si elle est au centre de toutes les attentions, la prévention peine à être reconnue comme un champ incontournable des politiques publiques. Ce que disait déjà en 2013 Harvey Fineberg, l’ancien doyen de l’École de santé publique d’Harvard : « la prévention est acclamée en principe, mais freinée dans la pratique  »⁶.

Mais qu’entend-on exactement par prévention ? Est-ce le seul terme employé ? À l’évidence non. Plusieurs mots cohabitent, qui sont souvent employés l’un pour l’autre : prévention, promotion de la santé, éducation pour la santé, et même santé publique. Pour mieux promouvoir ces actions, il est nécessaire de mieux définir ces différents termes.

La définition de la prévention à laquelle on se réfère généralement est celle donnée par l’OMS, qui introduit ce terme dès 1948. Pour cet organisme, la prévention n’est pas définie de manière générale, mais en fonction de la maladie : « La prévention de la maladie comprend des mesures qui visent non seulement à empêcher l’apparition de la maladie, telle que la lutte contre les facteurs de risque, mais également à en arrêter les progrès et à en réduire les conséquences »⁷.

En contrepoint, la promotion de la santé est un concept qui émerge lors de la conférence d’Ottawa en 1986 et qui aboutit à l’adoption d’une charte. Elle y est définie comme « le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci »⁸ Cette démarche met donc en avant les ressources et les capacités aussi bien d’un individu que d’une communauté. C’est également sur cette base qu’a été développée l’approche de la santé dans toutes les politiques, inscrite en 2010 dans la Déclaration d’Adélaïde⁹. Dans ce cadre, il est souvent question de se référer aux déterminants de la santé, qui se situent bien au-delà du seul système de santé et influencent les santés individuelle et populationnelle.

Pour Catford et Nutbeam¹⁰, l’éducation pour la santé vise « à améliorer ou à protéger la santé grâce à des changements de comportement volontaires, résultant d’opportunités d’apprentissage ». Selon ces auteurs, ces activités concernent autant le niveau individuel que l’information et la communication via les médias. L’objectif est d’améliorer les connaissances en santé, ce qui les rapproche d’un autre concept souvent utilisé : la littératie en santé. Cette dernière ne renvoie toutefois pas seulement à l’acquisition de connaissances, mais aussi à la capacité de trouver, de comprendre, d’évaluer et de communiquer l’information de manière à promouvoir, à maintenir et à améliorer sa santé, dans divers milieux et tout au long de la vie¹¹.

Le terme anglais « Health education » a été traduit en français tout d’abord par « éducation sanitaire », puis « éducation à la santé », et maintenant « éducation pour la santé ». Ces évolutions marquent l’intention de passer d’une éducation verticale vers un processus plus participatif, faisant de la personne apprenante (malade ou citoyen) un sujet et non un objet de sa propre santé.

Ces notions, sans être équivalentes, désignent toutefois des activités qui peuvent se superposer, interagir, et parfois se confondre. Dans le langage courant, le terme prévention est toutefois celui qui revient avec le plus de force et de régularité. Mais qu’entend-on exactement sous cette appellation ?

Une représentation classique consiste à classer ces activités en trois niveaux :

• la prévention primaire, qui se situe en amont de l’apparition de maladies et vise à en réduire le risque de survenue ;

• la prévention secondaire, qui consiste à intervenir aux stades précoces de l’évolution d’une maladie, notamment par le dépistage ;

• la prévention tertiaire, qui agit plus tardivement, une fois la pathologie installée, afin de réduire les complications ou prévenir les rechutes.

Si ces définitions reprises par l’OMS sont couramment admises, elles peuvent en pratique être source d’interrogations ou de confusion. Ainsi, si les vaccins sont couramment employés pour illustrer une prévention primaire, leur utilisation pour combattre le cancer ou certaines maladies chroniques (vaccins thérapeutiques) est étudiée depuis des dizaines d’années et modifiera notre perception de cette activité. De même, le dépistage est associé à la prévention secondaire. Or, le développement grâce à l’IA d’outils permettant de prédire, avec un haut degré de confiance, un nombre important de pathologies des années avant leur apparition¹², brouillera la distinction entre prévention primaire et secondaire.

À cette palette d’activités s’est ajoutée, il y a quarante ans, la prévention quaternaire, dont l’objectif est de protéger le patient ou la population de la surmédicalisation¹³. À l’autre bout de cette palette, bien plus en amont, certains auteurs parlement maintenant de prévention primordiale. Ce terme, venu des États-Unis au début des années 2020 et récemment repris en France, désigne « les mesures prises pour modifier les déterminants de la santé et ainsi inhiber l’établissement de facteurs environnementaux, économiques, sociaux, comportementaux, ou culturels qui augmentent l’incidence de la maladie »¹⁴. Mais en quoi cette nouvelle strate se différencie de la promotion de la santé, elle-même souvent incluse dans la prévention primaire ?

Enfin, une autre classification introduisant 3 nouveaux types de prévention (universelle, sélective et indiquée) a été proposée en 1994 par l’Institut de médecine (IOM), l’Académie nationale de médecine étatsunienne. Elle distingue les interventions selon le groupe cible : prévention universelle, qui s’adresse à toute la population ou à tout un groupe ; sélective, qui cible un groupe particulier ayant un risque accru ; et indiquée, qui concerne des personnes ayant les premiers signes d’une pathologie ou un facteur de risque identifié¹⁵.

Dans cet enchevêtrement, il est très difficile voire impossible de présenter de manière claire et concise comment développer la prévention. Cette confusion n’encourage pas l’engagement des acteurs concernés, dont les pouvoirs publics qui peinent déjà à s’impliquer. Elle ne permet pas non plus aux professionnels de santé d’appréhender clairement ce à quoi ils peuvent contribuer.

Si ces définitions multiples peuvent avoir un intérêt conceptuel, elles ne permettent pas de répondre à la question essentielle : qui peut et doit faire quoi ?

Une proposition alternative consiste à aborder cette question sous l’angle de la personne ou l’organisation responsable de conduire ces actions. En suivant une telle logique, deux modalités différentes et complémentaires émergent.

La première modalité regroupe les actions de prévention qui sont de la responsabilité du système de soins, aux niveaux individuel et collectif. Ce cadre correspond à ce que les Québécois appellent les pratiques cliniques préventives, identifiées comme un levier important dans leur récente Stratégie nationale de prévention en santé¹⁶. Les professionnels et établissements de santé ont une bonne connaissance de ce qui peut être attendu en termes d’interventions : promotion des vaccinations, dépistage, éducation thérapeutique, bilan de santé et conseils en santé. Les nouvelles pratiques préventives et personnalisées rendues possibles par les technologies numériques s’inscrivent dans cette logique. À une échelle plus collective, les activités de protection en situation de risque sanitaire y sont rattachées, ainsi que l’adaptation du système de soins aux nouveaux enjeux de santé publique.

Une telle évolution permet de passer d’un système de soins à vocation essentiellement curative à une organisation curative et préventive. Elle suppose toutefois un engagement fort des autorités sanitaires, des organisations professionnelles et du monde associatif en termes de recommandations de pratiques, de formation initiale et continue des professionnels et de modification des modes de financement et de rémunération.

La seconde modalité renvoie aux activités relevant de l’ensemble des composantes de la société, et non uniquement au système de santé. Le champ est bien plus vaste, car il couvre toutes les interventions qui contribuent à promouvoir et conserver la santé, au niveau populationnel principalement, mais aussi au niveau individuel. On retrouve ici les interventions sur les milieux de vie, et celles pour favoriser des comportements (individuels ou collectifs) bénéfiques à la santé ou lutter contre ceux qui lui nuisent. Ainsi l’environnement physique, l’habitat, les transports, la nutrition, l’activité physique, la pauvreté sont des exemples de déterminants qui ont un impact sur la santé.

Figurent également à ce niveau les actions pour favoriser une meilleure équité en santé. Ces actions rejoignent la logique de la santé dans toutes les politiques¹⁷, mais également les nouveaux concepts de santé planétaire (One Health). Elles confèrent une responsabilité majeure aux autorités du niveau local au niveau national, voire international. Leur caractère transversal implique cependant de dépasser les cloisonnements des compétences.

Un dernier point mérite d’être mentionné pour ces deux modalités : la nécessité de disposer de compétences pour évaluer les résultats de ces actions, aux niveaux individuel et populationnel. Un défi de taille qui permettrait de mieux articuler les expertises pour élaborer et suivre une stratégie nationale pluriannuelle en prévention, qui pourrait remplacer la stratégie nationale de santé, actuellement en cale sèche.