L’affirmation selon laquelle « la santé est malade » décrit une réalité alarmante étayée par les statistiques mondiales de mortalité. Les déterminants environnementaux, sociaux et comportementaux provoquent environ 39,6 millions de décès annuels :1 le tabac tue 8 millions de personnes,2 l’alcool 3 millions,3 la pollution de l’air 6,7 millions,4 les pesticides intoxiquent gravement 385 millions de personnes,5 et la pauvreté et la faim causent 13 millions de décès.6 Entre 2000 et 2019, le réchauffement climatique a provoqué 489 000 morts, chiffre qui a atteint 131 672 décès durant les étés 2022 et 2023 rien qu’en Europe.7
Ces « maladies » ne peuvent être traitées exclusivement par le système de santé actuel. Elles exigent des actions préventives et des politiques multisectorielles agissant sur les causes, et non sur les conséquences. Pourtant, nous restons prisonniers d’un modèle biomédical qui privilégie le curatif au détriment du préventif, perpétuant un système qui intervient trop tard, lorsque la maladie est déjà installée.8
Pondération scientifique des déterminants
Les modèles de déterminants de la santé de Lalonde,9 Evans-Stoddart,10 Dahlgren-Whitehead11 et de la commission des déterminants sociaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)12 ont établi un cadre conceptuel solide montrant comment différents facteurs influencent la santé avec des poids différenciés. L’étude pionnière de Dever13 et des travaux ultérieurs14,15 révèlent une vérité dérangeante qui justifie l’urgence d’un changement :
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le mode de vie explique 43 à 53 % de la mortalité générale ;
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les facteurs environnementaux expliquent 21 à 25 % de la mortalité ;
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la biologie humaine explique 16 à 27 % de la mortalité.
Cependant, une disproportion irrationnelle persiste entre le poids causal des déterminants et l’allocation des ressources. Dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), 90,5 % des dépenses se concentrent sur le système sanitaire, tandis que seulement 1,5 à 2 % est consacré à la prévention primaire multisectorielle.16 Cette incohérence systémique constitue la base de la crise actuelle.
Nombreux sont les déterminants qui rendent la santé malade
Dégradation environnementale, inégalités sociales, modes de vie sont autant de facteurs influant négativement sur la santé.
Boomerang environnemental
La dégradation environnementale accélérée depuis la révolution industrielle génère des émissions massives de gaz à effet de serre. La concentration de dioxyde de carbone atmosphérique a augmenté de 41 % au XXe siècle, passant de 288,2 ppm à 407,8 ppm.17
En 2019, la pollution a été responsable de 9,87 millions de décès prématurés (une mort sur six dans le monde), représentant des pertes économiques de 4,6 billions de dollars (6,2 % du PIB mondial).4 La pollution de l’air cause 6,7millions de décès prématurés annuels, la pollution de l’eau 1,4 million, et l’exposition au plomb 900 000.4
Près de 92 % de ces décès surviennent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, révélant une profonde injustice environnementale.18
La perte de biodiversité facilite l’émergence de zoonoses.19 La déforestation, l’urbanisation incontrôlée et le commerce d’espèces sauvages augmentent le contact entre humains et animaux, favorisant la transmission de pathogènes.20 Environ 60 % des maladies infectieuses émergentes sont d’origine zoonotique, et 75 % d’entre elles proviennent d’animaux sauvages.21
Inégalités sociales structurelles
Les inégalités sociales de santé constituent des dimensions structurelles de la maladie. Il existe un gradient social de santé : plus la position socioéconomique est basse, plus l’état de santé est mauvais.12 En France, l’écart d’espérance de vie entre les plus riches et les plus pauvres atteint 5,3 ans chez les hommes et 3,4 ans chez les femmes.22 La mortalité infantile est 1,6 fois plus élevée chez les enfants de familles ouvrières que chez ceux de cadres.23 Ces inégalités ne sont pas des accidents statistiques mais les conséquences de politiques qui perpétuent des structures inéquitables.24
Mode de vie néfaste
Le mode de vie constitue la première cause évitable de décès prématurés.25 Le tabac tue 8 millions de personnes par an, dont 1,3 million par tabagisme passif.2 L’alcool cause 3 millions de décès annuels.3 La mauvaise alimentation et le surpoids/obésité concernent 2,5 milliards d’adultes.26 La sédentarité cause 3,2 millions de décès par an.27 Pourtant, nous manquons de politiques préventives multisectorielles efficaces pour lutter contre ces facteurs de risque.28
Un système de santé malade de son monopole curatif
Le paradigme biomédical actuel présente des limites critiques.29 Il réduit la maladie à des dysfonctionnements biologiques, ignorant les facteurs psychosociaux et environnementaux.30 Il privilégie des interventions curatives au détriment de la prévention primaire.31 Il génère une croissance constante des dépenses publiques de santé sans amélioration proportionnelle des indicateurs sanitaires.32 Il favorise l’utilisation des médicaments, avec des conséquences graves : polymédication,33 dépendance pharmacologique,34 résistance antimicrobienne responsable de 1,27 million de décès annuels35 et contamination environnementale par les médicaments.36
L’absence de prévention primaire multisectorielle constitue une omission éthique et sanitaire. En voici un exemple paradigmatique : un enfant asthmatique reçoit un traitement symptomatique (bronchodilatateurs, corticoïdes) tout en continuant à respirer un air pollué qui entretient sa maladie.37 Le système traite les conséquences sans agir sur les causes. Cette situation pourrait être assimilée à une « non-assistance à personne en danger », générant des coûts humains, éthiques, sociaux et économiques insoutenables.38
Le modèle global de santé : impératif sanitaire, éthique et économique
Le modèle global de santé (MGS) propose une transformation intégrant les apports du modèle biomédical avec les approches biopsychosociales d’Engel39 et « Une seule santé » (One health).40 Le MGS reconnaît l’être humain comme soma et psyché, inscrit dans une société et dans la nature, et promeut le respect des écosystèmes non seulement par utilité mais aussi par impératif éthique.41 Le MGS repose sur la prévention primaire multisectorielle, l’approche intégratrice intersectorielle et l’équité sanitaire.
Prévention primaire multisectorielle
Elle donne la priorité aux actions préventives sur les déterminants environnementaux, sociaux et comportementaux avant l’installation de la maladie.42 Cela inclut des politiques environnementales strictes (réduction des polluants, protection de la biodiversité, atténuation du changement climatique),43 des politiques sociales redistributives (accès équitable à l’éducation, au logement, au travail décent)44 et des programmes de promotion de modes de vie sains (alimentation, activité physique, réduction du tabac et de l’alcool).45
Approche intégratrice intersectorielle
Reconnaissance de l’interdépendance entre santé humaine, animale et environnementale40 et promotion de collaborations entre santé, environnement, agriculture, éducation, urbanisme et justice sociale doivent s’associer pour agir de manière coordonnée sur les déterminants structurels.46
Équité sanitaire comme impératif éthique
L’équité sanitaire s’appuie sur la mise en œuvre de politiques garantissant un accès universel aux déterminants positifs de santé (eau potable, air pur, alimentation nutritive, logement digne, éducation de qualité) et sur la réduction du gradient social de santé par des interventions structurelles sur les inégalités socioéconomiques.12,47
Le MGS propose également une transformation de la formation médicale, intégrant les déterminants sociaux, l’épidémiologie environnementale, la santé planétaire et la médecine préventive communautaire.48 Les priorités de recherche doivent s’orienter vers l’impact populationnel des interventions préventives, l’évaluation des politiques multisectorielles et le développement d’indicateurs intégrés de santé écosystémique.49
Agir sur les déterminants de la santé pour limiter les morts prématurées
Le changement de modèle de santé n’est pas une option idéologique mais un impératif fondé sur des preuves scientifiques solides. Les déterminants environnementaux, sociaux et comportementaux expliquent 62 % de la mortalité générale. Pourtant, nous continuons à concentrer 90,5 % des dépenses sur un système sanitaire, perpétuant une incohérence aux coûts humains, éthiques, sociaux et économiques insoutenables.16 Le MGS intègre les avancées du modèle biomédical, avec des approches préventives, intersectorielles et écosystémiques, reconnaissant que la santé humaine est indissociable de la santé animale et environnementale.40 La transformation nécessite une volonté politique, un investissement dans la prévention primaire, une collaboration intersectorielle et un changement culturel reconnaissant notre responsabilité éthique envers les générations futures et les écosystèmes dont nous dépendons.50 Nous ne pouvons pas continuer à empoisonner l’environnement sans nous empoisonner nous-mêmes. Nous ne pouvons pas perpétuer des inégalités sociales sans accepter que nous condamnions des millions de personnes à une mort prématurée. Nous ne pouvons pas continuer à privilégier le curatif au détriment du préventif lorsque nous savons que nous intervenons trop tard. Le changement est urgent. Chaque jour sans action sur les déterminants de la santé entraîne des milliers de décès prématurés.
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