Mort subite : deux tiers des victimes avaient une maladie CV occulte

Les morts subites d’origine cardiaque représentent 50 % de la mortalité cardiovasculaire (CV), et sont dans la moitié des cas la 1^re manifestation d’une maladie cardiaque. Les recommandations européennes restreignent la prévention primaire aux personnes ayant certains antécédents CV. Parmi ces derniers, la littérature scientifique a identifié 3 grands facteurs de risque d’arythmie mortelle : l’insuffisance cardiaque avec FEVG réduite (≤ 35 %) et les antécédents d’infarctus du myocarde et de syncope.

Des études épidémiologiques ont estimé que plus de 70 % des morts subites cardiaques surviennent chez des personnes sans pathologie CV connue, suggérant que les critères actuels de prévention manquent d’efficacité. Mais ces études pèchent par l’absence de vérification autopsique, tandis que les travaux reposant sur des autopsies présentent souvent un biais de recrutement.

Pour passer outre ces limites méthodologiques, trois cardiologues et un anatomopathologiste de l’Université de Californie à San Francisco ont réalisé une vaste étude prospective autopsique. Les morts subites présumées d’origine cardiaque survenues à San Francisco entre 2011 et 2023 parmi les 18 à 90 ans ont fait l’objet d’une investigation post mortem systématique. Les auteurs ont d’abord identifié, à partir des résultats de l’autopsie, les décès attribuables à une arythmie, afin de se focaliser sur les arrêts cardiaques susceptibles d’être associés à un rythme choquable et d’écarter d’autres causes : AVC, tamponnade, overdose…

Parmi les personnes décédées d’arythmie, les auteurs ont évalué la présence de facteurs de risque CV (FEVG ≤ 35 %, insuffisance cardiaque, antécédent d’infarctus du myocarde ou de syncope) afin d’estimer l’efficacité de ces critères standards pour la prévention.

Dans les cas restants, ils ont recherché des pathologies cardiaques « occultes » (non diagnostiquées), classées en 2 catégories :

• celles correspondant aux critères standards ci-dessus (antécédent d’infarctus du myocarde, cardiomyopathie dilatée) ;

• celles de gravité intermédiaire : maladie coronarienne obstructive (sténose ≥ 75 % sur une artère principale), hypertrophie ventriculaire gauche (épaisseur pariétale > 1,5 cm), dilatation ventriculaire gauche sans masse cardiaque élevée (petit axe du VG ≥ 3,5 cm et Z-score du poids cardiaque < 1), masse cardiaque élevée sans dilatation ventriculaire (petit axe < 3,5 cm et Z-score ≥ 1) et fibrose ventriculaire gauche.

Les cœurs sans aucune de ces pathologies étaient considérés comme normaux. Le groupe contrôle regroupait les décès traumatiques accidentels pendant la période d’étude.

L’article est paru dans le JACC. L’analyse finale a inclus 877 morts subites supposées d’origine cardiaque, dont 364 (42 %) d’origine non arythmique (surtout des overdoses et AVC) et 513 (58 %) de cause arythmique. Ces dernières étaient survenues chez des personnes significativement plus vieilles et sujettes à l’HTA, la dyslipidémie et la maladie cornarienne.

Parmi les décès de cause arythmique, 32,3 % des personnes avaient un facteur de risque standard diagnostiqué, 31,0 % un facteur de risque occulte et 36,1 % une pathologie cardiaque de gravité intermédiaire ; seuls trois cœurs (0,6 %) étaient normaux. Les personnes ayant un facteur de risque connu (âge moyen = 64,3 ans) ou occulte (62,6 ans) étaient d’âge similaire, avec des anomalies cardiaques de gravité comparable : cependant, les premiers souffraient davantage d’HTA, de dyslipidémie et de maladie coronarienne.

Les décès avec pathologie cardiaque de gravité intermédiaire étaient survenus chez des personnes significativement plus jeunes (56,9 ans) et moins touchées par l’HTA, la dyslipidémie, la maladie coronarienne et le diabète. Mais en comparaison du groupe contrôle, ils présentaient davantage de pathologies cardiaques, notamment de maladie coronarienne (52 % vs 13 % ; p < 0,001).

Ces résultats esquissent plusieurs pistes d’amélioration pour la prévention :

• mieux prendre en charge les facteurs de risque connus (seuls 19 % des patients décédés ayant une FEVG réduite connue étaient traités selon les guidelines) ;

• dépister plus efficacement les antécédents d’infarctus du myocarde et les cardiomyopathies dilatées ;

• identifier davantage les pathologies cardiaques infracliniques de gravité intermédiaire.

Concernant ces deux derniers points, les auteurs considèrent que les avancées technologiques de l’imagerie et de l’IA pourraient contribuer à étendre le spectre des maladies détectables en routine.