Les hémorragies digestives (HD) correspondent à tout saignement du tube digestif, qu’il soit extériorisé (c’est-à-dire visible, à type d’hématémèse, d’hématochézie ou de méléna) ou occulte (anémie ferriprive, test de détection de sang positif). Le terme hématochézie (émission de sang rouge par l’anus) remplace celui souvent inapproprié de « rectorragie » (saignement du rectum). L’anamnèse suffit souvent à écarter toute arrière-pensée d’hémorragie extériorisée d’autre origine. Certains diagnostics différentiels doivent être éliminés (tableau 1).
Définition selon le site digestif des lésions
Une HD haute (HDH) est définie comme ayant une cause en amont de l’angle de Treitz (en pratique, accessible à une endoscopie œsogastroduodénale [EOGD]). Le terme « fibroscopie » est proscrit à l’heure où les endoscopes sont équipés de longue date de puces et non plus de fibres optiques.
Les HD basses (HDB) concernent une origine colique (environ 90 %) ou proctologique (anorectale, environ 10 %), en pratique accessibles à un examen clinique et à une coloscopie.
Lorsque ni l’EOGD ni la coloscopie n’a trouvé le site ou la cause d’une HD, on parle de « suspicion de saignement de l’intestin grêle » (SSIG), dont l’exploration repose sur la vidéocapsule endoscopique (lire le Focus « Vidéocapsules endoscopiques : des drones intestinaux au service de la médecine », page 536) et le traitement sur l’entéroscopie.
Lorsqu’une anomalie est trouvée dans le jéjunum ou l’iléon, on parle désormais d’HD « médiane » (environ 5 % du total).
Le terme d’HD « obscure » est aujourd’hui réservé aux cas pour lesquels aucun diagnostic n’est établi malgré un bilan complet, incluant une exploration de l’intestin grêle.
Diminution des HD hautes et augmentation des HD basses
Les HD sont fréquentes, avec une incidence de 46 à 172 pour 100 000 habitants par an en Occident.1 En France, l’incidence baisse pour les HDH (d’environ 120 pour 100 000 habitants) tandis qu’elle augmente pour les HDB (30 pour 100 000 habitants).2 La tendance internationale confirme la diminution des saignements hauts et l’augmentation des bas. En Espagne, l’incidence des HDH est passée de 87 à 47 pour 100 000 habitants entre 1996 et 2005, tandis que celle des HDB a augmenté de 20 à 33 pour 100 000 habitants. En Finlande, les hospitalisations pour HDB dépassent désormais celles pour les HDH (environ 126 versus 94 pour 100 000 habitants).3
Causes à identifier
L’enquête étiologique est fondée sur la localisation des lésions.
Hémorragies digestives hautes
Les ulcères gastroduodénaux restent la première cause des HDH (environ 38 %) ; ils sont favorisés par Helicobacter pylori et la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’aspirine, mais leur incidence a fortement diminué grâce à l’éradication bactérienne, aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et à la diminution de la consommation de tabac.4 D’autres causes sont retrouvées : varices œsogastriques liées à la cirrhose (de 11 à 25 %), œsophagites (environ 19 %), syndrome de Mallory-Weiss (environ 7 %), ainsi que des lésions plus rares (ulcère de Dieulafoy, ulcère de Cameron, tumeurs, ectasies vasculaires antrales).5
Hémorragies digestives basses
Les hémorragies diverticulaires sont les plus fréquentes (de 20 à 40 %). Viennent ensuite les angiodysplasies (de 3 à 5 %), les colites ischémiques (environ 15 %), les maladies inflammatoires ou infectieuses, les cancers (moins de 5 %) et les causes proctologiques, souvent bénignes mais fréquentes (de 15 à 20 %).6
Suspicion de saignement de l’intestin grêle et hémorragies digestives médianes
Dans environ 5 % des cas, les endoscopies hautes et basses ne trouvent pas de cause, et on s’oriente vers l’intestin grêle (SSIG).7 La vidéocapsule a alors une rentabilité diagnostique d’environ 50 à 60 % dans cette indication (lire le Focus « Vidéocapsules endoscopiques : des drones intestinaux au service de la médecine », page 536). Elle identifie, dans le grêle le plus souvent, des angiodysplasies, parfois des tumeurs, des ulcères (médicamenteux et maladie de Crohn, notamment) et quelques raretés. En l’absence de cause patente sur toute la longueur du tube digestif (grêle compris), le cadre nosologique – complexe – qui s’applique est celui des HD « obscures » (lire « Hémorragies digestives : que faire quand endoscopie digestive haute et coloscopie sont normales ? », page 531).
Populations à risque
Trois situations à risque d’hémorragies digestives se distinguent.
Sujets âgés ou sous anticoagulants
Chez les sujets âgés, la fréquence et la gravité des HD augmentent, en particulier pour les HDB diverticulaires, avec une mortalité multipliée par 5 après l’âge de 70 ans.8
Les traitements anticoagulants et antiagrégants modifient l’épidémiologie (lire « Gestion des agents antiplaquettaires et anticoagulants oraux en contexte d’hémorragie digestive », page 507) : ils multiplient le risque d’HD haute par 4 à 10, aggravent les saignements et compliquent la reprise thérapeutique.9
Cirrhose et hypertension portale
Chez les patients atteints de cirrhose, l’hypertension portale (HTP) reste une cause majeure d’HDH (de 20 à 25 %). Les progrès thérapeutiques (bêtabloquants, ligatures, TIPS [transjugular intrahepatic portosystemic shunt] précoce) ont amélioré le pronostic, bien que la gravité demeure.
Hémorragies digestives intrahospitalières
Enfin, les hémorragies nosocomiales sont rares mais graves, avec une mortalité quadruplée (26 % versus 7 %), justifiant une prévention adaptée, notamment par IPP en réanimation.5
Mortalité et pronostic
La mortalité hospitalière des HD aiguës reste de 5 à 10 %.5 Pour les HDH, elle a longtemps stagné à 10 %,10 mais a diminué à 7 % dans les séries récentes.5 Le pronostic est plus sombre pour les varices (environ 15 %) que pour les ulcères (de 5 à 7 %). Disponibles sur le site de la Société française d’endoscopie digestive, les scores de Rockall (https ://urls.fr/OmCMMV) et Blatchford (https ://urls.fr/rqehp0) aident à stratifier le risque. Une endoscopie précoce (dans les douze à vingt-quatre heures) améliore l’évolution.
Pour les HDB, la mortalité moyenne est inférieure à 5 %,6 mais augmente chez les sujets âgés fragiles (de 8 à 10 %). Les causes graves, comme l’ischémie digestive, triplent le risque de décès. La plupart des HDB cessent spontanément (de 80 à 85 %), mais les formes sévères nécessitent une approche multidisciplinaire (endoscopie, radiologie interventionnelle et chirurgie).
Rechercher l’origine de l’HD par argument de fréquence et donc de localisation
Les hémorragies digestives s’explorent par argument de fréquence selon la séquence « haute », « basse », « SSIG », « médiane » et enfin « obscure », en fonction de leur fréquence et de leur gravité. Les progrès de santé publique (éradication d’Helicobacter pylori, baisse du tabagisme, diffusion des IPP), l’amélioration de l’organisation des soins et l’expertise conjointe des spécialités (urgence, réanimation, hépatogastroentérologie) ont contribué à réduire leur incidence de 30 à 50 % et à améliorer leur pronostic : la mortalité est passée de 10 % à 5 à 7 % (tableau 2).
2. Lorenzo D, Debourdeau A. L’hémorragie digestive en chiffres : qu’avons-nous gagné en 30 ans ? La Presse Médicale Formation 2021;2(5):460-5.
3. Vora P, Pietila A, Peltonen M, et al. Thirty-year incidence and mortality trends in upper and lower gastrointestinal bleeding in Finland. JAMA Netw Open 2020;3(10):e2020172.
4. Quentin V, Remy AJ, Macaigne G, et al. Prognostic factors associated with upper gastrointestinal bleeding based on the French multicenter SANGHRIA trial. Endosc Int Open 2021;09(10):E1504-E1511.
5. Hearnshaw SA, Logan RFA, Lowe D, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: Patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 2011;60(10):1327-35.
6. Hawks MK, Svarverud JE. Acute lower gastrointestinal bleeding: Evaluation and management. Am Fam Physician 2020;101(4):206-12.
7. Gurudu SR, Bruining DH, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of suspected small-bowel bleeding. Gastrointest Endosc 2017;85(1):22-31.
8. Oakland K, Guy R, Uberoi R, et al. Acute lower GI bleeding in the UK: Patient characteristics, interventions and outcomes in the first nationwide audit. Gut 2018;67(4):654-62.
9. Gutermann IK, Niggemeier V, Zimmerli LU, et al. Gastrointestinal bleeding and anticoagulant or antiplatelet drugs: Systematic search for clinical practice guidelines. Medicine (United States) 2015;94(1):e377.
10. Chaudhary S, Mackay D, Pell JP, et al. Upper gastrointestinal bleeding in Scotland 2000-2015: Trends in demographics, aetiology and outcomes. Aliment Pharmacol Ther 2021;53(3):383-9.
