Pathologies de la paupière : quand s’inquiéter ?

Devant des paupières œdématiées, on suspecte en premier lieu une allergie, notamment dans un contexte de pic pollinique. Prurit et absence de douleur sont très évocateurs. Le patient décrit une gêne à type de corps étranger, des sécrétions au réveil ; les signes sont souvent bilatéraux. Dans la plupart des cas, l’allergène n’est pas retrouvé.

Le traitement repose sur l’éviction de l’allergène (si retrouvé) et les lavages au sérum physiologique – 3 à 5 par jour – pour évacuer les allergènes à la surface de l’œil (pas besoin d’acide borique) ; conseiller les patients de mettre au frigo le sérum physiologique car le froid anesthésie le prurit ; on associe un antihistaminique local +++ ou per os.

Principal diagnostic différentiel : la conjonctivite virale ; le facteur discriminant est l’absence de démangeaisons.

D’origine infectieuse (surtout S. aureus), c’est une lésion centrée sur un cil, purulente et douloureuse (on parle de douleur exquise). Le traitement repose sur une antibiothérapie locale à large spectre (ex : rifamycine pommade) sans corticoïdes.

Il est à distinguer du chalazion (fig. 1), bénin et beaucoup plus fréquent, dont l’origine n’est pas infectieuse mais inflammatoire : il s’agit de l’enkystement d’une glande de Meibomius. Compte tenu de son origine « mécanique », la clé du traitement est le massage ! Après réchauffement des paupières par des compresses chaudes ou un masque chauffant 3 à 5 min matin et soir pour liquéfier le meibum (température de fusion : 42 °C), il faut le masser pour venir à bout de l’enkystement. La sécrétion d’un liquide blanc ne doit pas inquiéter (ce n’est pas du pus mais du meibum). Dans plus de 90 % des cas, une incision n’est pas nécessaire mais il faut prévenir le patient que la guérison est longue. On y associe souvent une pommade à base d’antibiotiques et corticoïdes comme du Sterdex unidose, pour éviter une surinfection due aux manipulations (CI chez la femme enceinte et enfant  7 ans en l’absence de données), pendant 2 ou maximum 3 semaines. Ne pas réitérer la cure (risque de glaucome, cataracte).

En cas de dermabrasions qui ne gênent pas le clignement, on réalise un lavage soigneux à la Bétadine, afin d’éliminer toute trace de corps étranger, et une cicatrisation dirigée au moyen de corps gras (pommade à la vitamine A par exemple).

En revanche, une plaie transfixiante est une urgence ophtalmologique.

Attention : toute plaie du tiers médial de la paupière est une plaie canaliculaire jusqu’à preuve du contraire. Il s’agit d’une urgence chirurgicale (à opérer au bloc).

La dacryocystite aiguë (fig. 2) est une infection du sac lacrymal, liée à l’obstruction du canal lacrymonasal. Une antibiothérapie (Augmentin) est indiquée en première intention, associée à un collyre à base de rifamycine. Il faut réévaluer le patient à 48 h (en l’absence d’amélioration, adresser vers un centre d’ophtalmologie). Une fois l’épisode aigu résolu, une dacryocystorhinostomie (désobstruction chirurgicale du canal lacrymonasal) est réalisée à distance, idéalement 6 mois après (des antiseptiques locaux sont appliqués en attendant la chirurgie).

L’abcès cutané (fig. 3) peut apparaître de novo sur une lésion cutanée (grattage +++), un follicule, un kyste (méconnu ou non). On prescrit une antibiothérapie par voie générale (avec un contrôle à 48 h).

Une cellulite impose une imagerie : en effet, si elle est préseptale, il n’y a pas d’indication chirurgicale. En revanche, la cellulite rétro-septale est une urgence chirurgicale absolue (pronostic visuel engagé sur la compression du nerf optique) ; les signes d’alarme évocateurs sont : exophtalmie, BAV, diplopie, troubles oculomoteurs.

Le zona ophtalmique est dû à une réactivation du virus varicelle-zona (VZV). Après une phase prodromique (céphalée, dysesthésies, fièvre…), une éruption vésiculo-croûteuse apparaît généralement dans le dermatome du nerf ophtalmique V1 (dépendant lui-même du nerf trijumeau V ; fig. 4) ; elle touche le plus souvent le front et la paupière supérieure (branche frontale). Des lésions siégeant au niveau de l’aile du nez (par atteinte de la branche nasociliaire) sont plus à risque de complications oculaires. Un zona ophtalmique avec œil rouge et douloureux ou une baisse d’acuité visuelle impose un examen ophtalmologique urgent. Le traitement repose sur le valaciclovir, administré précocement dès l’éruption, associé à des soins locaux cutanés antiseptiques, des lavages oculaires et un traitement lubrifiant par larmes artificielles.

Le carcinome basocellulaire (fig. 5) a l’aspect d’une croûte, une perle, une madarose (perte des cils). Attention : toute madarose est suspecte, même en l’absence de lésions.

Le carcinome spinocellulaire est plus ulcérant, avec un risque d’envahissement locorégional (qui nécessite un bilan d’extension).

Le mélanome, pigmenté (ou non…) est bien sûr une urgence avec un pronostic vital engagé. On applique la règle ABCDE comme pour le reste du corps.

Abaissement de la paupière supérieure (fig. 6), il est lié à un dysfonctionnement direct ou indirect du muscle releveur. Deux mécanismes sont le plus fréquemment en cause : atteinte aponévrotique, due à un vieillissement « physiologique » des tissus (désinsertion de l’attache du muscle au tarse, relâchement de l’aponévrose) ; dysfonctionnement du muscle de Müller (muscle secondaire releveur de la paupière, à innervation sympathique ; les manifestations sont alors plus modérées).

Devant un ptosis aigu, il faut éliminer deux pathologies graves :

• un syndrome de Claude-Bernard-Horner, devant la triade ptosis, myosis, enophtalmie (relative) ;
• une paralysie du III, en cas de diplopie, réflexe photomoteur altéré, douleur (inconstante).

Dans ces deux cas, on demande un avis ophtalmologique et une imagerie en urgence.