Périménopause : quelle prise en charge ?

La ménopause est une période clé encore insuffisamment prise en compte par les soignants, selon le rapport du ministère de la Santé « La ménopause en France » paru le 9 avril 2025. Pourtant, la prise en charge des symptômes est bien codifiée. Ce n’est pas le cas pour la périménopause. Preuve d’un besoin de clarification, la HAS a adopté en novembre 2025 un programme de travail pour proposer dès 2027 des recos de prise en charge en soins primaires.

Les patientes ont également besoin d’être mieux informées, comme le montre une étude parue le 28 janvier 2025 dans Menopause. Elle a évalué via une application la connaissance de la périménopause par 17 494 femmes de 35 ans et plus, issues de 158 pays. Il en résulte une connaissance hétérogène, ainsi qu’une discordance entre les symptômes les mieux connus (par ordre décroissant ; bouffées vasomotrices, troubles du sommeil, prise de poids) et les plus rapportés(fatigue, épuisement physique et mental, irritabilité, humeur dépressive, troubles du sommeil, troubles digestifs, anxiété).

Pour y voir plus clair, nous vous proposons une synthèse des dernières ressources. Comment est-elle définie ? Quels sont ses symptômes ? Comment accompagner, voire prendre en charge les femmes en soins primaires ?

La périménopause désignela période de transition entre le début de l’anomalie des cycles et la survenue de signes climatériques jusqu’à l’arrêt complet de l’activité ovarienne. Elle n’est présente que dans la ménopause physiologique. Débutant en moyenne à 47 ans , elle dure environ 4 ans, avec des variations importantes (de quelques mois à près de 10 ans) ; par définition, elle couvre au moins l’année qui suit les dernières règles (le diagnostic formel de ménopause étant posé à 12 mois d’aménorrhée).

Le terme préménopause est parfois employé comme synonyme, mais la Société européenne de ménopause et d’andropause (EMAS) recommande de bannir cet usage ambigu, et de l’utiliser uniquement pour désigner l’ensemble de la période reproductive, des premières aux dernières règles.

La périménopause se déroule classiquement en 3 phases successives :

• une première phase caractérisée par le raccourcissement des cycles ( 25 jours) avec une phase folliculaire réduite (9 - 10 jours) et une ovulation plus précoce (risque de formation de kystes). Dans cette période, une maturation multifolliculaire peut provoquer une hyperœstrogénie, potentiellement responsable de mastodynies, troubles de l’humeur, céphalées, prise de poids… ;
• une 2^e phase oùles cycles deviennent anarchiques, avec des phases folliculaires prolongées et des phases lutéales courtes, et des ovulations survenant de façon imprévisible ;
• une 3^e phase, où les cycles s’allongent.

L’alternance de phases d’hyperœstrogénie et d’hypo-œstrogénie (avant l’instauration d’une hypo-œstrogénie complète avec disparition définitive des règles) rend cette période particulièrement instable.

Si la périménopause peut passer inaperçue, certaines femmes ont un syndrome climatérique , caractérisé par 4 symptômes spécifiques : les bouffées vasomotrices, les sueurs nocturnes (qui peuvent survenir de façon isolée sans bouffées de chaleur), les troubles génito-urinaires (SGUM) , les douleurs articulaires (fluctuantes dans le temps et plus marquées le matin, améliorées par l’activité physique).

Une panoplie d’autres symptômes non spécifiques peuvent s’y associer : troubles du sommeil, asthénie, syndrome prémenstruel plus marqué, anxiété, dépression, « brouillard mental », chute de cheveux, mais aussi mastodynies (en phase d’hyperœstrogénie), migraines (liées aux variations d’hyper- et d’hypo-œstrogénie), métrorragies .

La périménopause s’accompagne par ailleurs, la plupart du temps, d’une prise de poids et d’une redistribution des graisses qui ont tendance à se localiser sur le ventre, d’où l’importance des mesures de prévention (alimentation et exercice physique).

Le diagnostic est essentiellement clinique. Les dosages hormonaux à visée diagnostique ne sont pas recommandés en périménopause, en raison des importantes variations d’un cycle à l’autre dans cette période. Cependant, le test au progestatif peut être utile en cas d’aménorrhée prolongée.

Par ailleurs, la première consultation de périménopause est cruciale. Il faut aborder les caractéristiques des cycles menstruels, les symptômes éventuels, les antécédents personnels et notamment obstétricaux, les antécédents familiaux, réaliser une évaluation cardiovasculaire, dépister le risque fracturaire (avec prescription d’ostéodensitométrie pour les femmes à risque). C’est aussi l’occasion de vérifier les dépistages des cancers du sein, colorectal et du col de l’utérus.

Enfin, il faut s’assurer que les symptômes potentiellement périménopausiques ne sont pas liés à une pathologie sous-jacente, et donc rechercher une éventuelle maladie organique utérine, ovarienne ou mammaire. Par exemple, des mastodynies très invalidantes associées à des nodules mammaires à la palpation justifient une imagerie sénologique.

La périménopause doit faire l’objet d’un suivi régulier. Ce dernier peut être réalisé par les sage-femmes et les infirmières en pratique avancée, avec adressage au médecin en cas de situation pathologique.

En l’absence de symptômes, aucune prise en charge de cette étape naturelle de la vie n’est nécessaire. En cas de symptômes, plusieurs approches sont envisageables. Le THM n’est pas indiqué (risque de surdosage en œstrogènes). Enfin, la contraception peut être adaptée.

Les mesures suivantes peuvent être proposées :

• arrêt du tabac ;
• consommation très modérée d’alcool ;
• alimentation raisonnable en quantité et diversifiée, suffisamment riche en calcium (1 - 1,2 g/jour) et vitamine D (600 - 800 UI/jour), pauvre en graisses et en sucres rapides, riche en légumes verts, crudités, poissons, avec 1 à 2 fruits par jour ;
• activité physique régulière (par exemple, 30 - 45 min de marche rapide 3 - 4 fois/semaine, ou 2 - 3 h/semaine d’exercice). Elle atténue les symptômes de la périménopause, et prévient la diminution de la masse musculaire et la perte osseuse ;
• préserver la qualité du sommeil et garder un rythme éveil-sommeil ;
• si besoin, se faire aider pour arrêter la consommation de drogues et de médicaments qui ont un impact négatif sur la périménopause ;
• maintenir un bien-être familial, social et professionnel pour prévenir les troubles de l’humeur et la dépression.

D’après une revue exhaustive du BMJ parue en 2023 et un article de formation signé par le Pr Geneviève Plu-Bureau, le traitement est adapté en fonction des symptômes.

En cas de troubles du cycle , il est recommandé de débuter un traitement par progestérone seule 200 mg/j ou dihydrogestérone (Duphaston) pendant 10 jours par cycle.

En cas de symptômes d’hyperœstrogénie  (mastodynies, ménorragies, prise de poids, gonflement abdominal, troubles du sommeil) :

• symptômes modérés : progestérone 200 mg 10 jours par cycle ;
• symptômes sévères : traitement antigonadotrope pendant 21 jours par cycle, avec macroprogestatif (par exemple médrogestone) voire avec de l’acétate de nomégestrol [surveiller le risque de méningiome avec IRM cérébrale avant traitement] ;
• migraine : traitement antigonadotrope pour limiter les fluctuations hormonales responsables des crises. Pilule progestative contenant du désogestrel à faible dose (75 μg). En cas d’insuffisance de l’approche hormonale, prise en charge habituelle (AINS/triptans, etc.) ;
• adénomyose diffuse et isolée : le DIU au lévonorgestrel peut être envisagé même hors contraception ;
• mastodynies : progestérone locale mammaire (gel à appliquer tous les jours).

En cas de symptômes d’hypo-œstrogénie  :

• si troubles génito-urinaires  : lubrifiants, hydratants (acide hyaluronique) voire œstrogènes par voie vaginale (estriol E3, promestriène, œstradiol en crème ou ovules, deux fois/semaine) ;
• si bouffées vasomotrices : la progestérone en continu à 200 - 300 mg semble avoir un intérêt (la HAS déconseille les préparations à base de plantes ou d’herbes contenant des phyto-œstrogènes) ;
• en cas douleurs articulaires, l’activité physique est bénéfique ;
• en cas de symptômes dépressifs, le rôle d’un traitement hormonal n’est pas bien établi. Une prise en charge spécifique standard est recommandée.

Attention : baisse de la fertilité n’est pas synonyme d’infertilité. Ainsi, même en l’absence de symptômes, la contraception reste nécessaire durant cette période pour les femmes qui le souhaitent. Compte tenu de l’âge et la présence fréquente de facteurs de risque (facteurs CV, tabagisme, surpoids, migraine, etc.), le DIU au cuivre ou au lévonorgestrel est envisagé en première intention. Le DIU au lévonorgestrel a l’avantage d’être efficace sur les ménorragies.En général, on le retire aux alentours de 51 - 52 ans puis on réalise un test à la progestérone pour savoir si la ménopause est atteinte.