Pied diabétique : nouvelles recos de la Spilf

La neuropathie avec insensibilité à la douleur est le terrain des plaies du pied des patients diabétiques. C’est pourquoi il ne faut pas compter sur eux pour « tirer la sonnette d’alarme » (ils ne se plaignent pas, même en cas de plaie grave) : l’examen systématique avec déchaussage est donc nécessaire (v. encadré).

Le diagnostic est clinique, avec la présence d’au moins 2 signes parmi les suivants :

• œdème local ou induration ;
• érythème > 0,5 cm autour des limites de la plaie ;
• sensibilité ou douleur locale ;
• augmentation de la chaleur locale ;
• présence de pus.

Dans ce cas seulement, on adresse le patient au laboratoire pour un prélèvement bactériologique. En effet, si la plaie n’est pas infectée cliniquement, celui-ci n’est pas indiqué car il sera toujours positif (germe colonisant mais non pathogène) et les antibiotiques réclamés par le patient sont inutiles.

Attention : certains signes de gravité imposent une prise en charge urgente en milieu hospitalier : fièvre ou signes de sepsis sévère ; plaies nécessitant un drainage chirurgical de l’infection (inspecter avec des gants la plaie à la recherche de pus ou d’un abcès collecté) ; associées à une nécrose ; associées à une hyperglycémie sévère (> 2,5 g/L) nécessitant de l’insuline.

En cas d’infection locale de la peau ou des tissus mous sans signes généraux (grades 2 et 3 de la classification de l’IWGDF, v. tableau et algorithme) :

• prescrire une antibiothérapie au départ probabiliste puis documentée selon évolution (v. ci-après) dès lors que le diagnostic est posé ; le prélèvement bactériologique doit précéder l’antibiothérapie probabiliste ;
• mettre immédiatement en décharge totale adaptée à la localisation de la lésion sur une ordonnance, avec la mention « non substituable ».

L’antibiothérapie probabiliste doit utiliser systématiquement une molécule active sur le SAMS (Staphylococcus aureus sensible à la méticilline). En cas d’infection de plaie récente (< 4 semaines), les cibles bactériennes prioritaires sont les SAMS et les streptocoques. En cas d’infection de plaie chronique (≥ 4 semaines) le traitement doit aussi être actif sur les Enterobacterales et les bactéries anaérobies.

Dans les formes non graves, il n’est pas recommandé d’utiliser une antibiothérapie active sur P. aeruginosa, le SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) ou les entérocoques : si la prise en compte de ces bactéries est envisagée, prendre un avis infectiologique ou microbiologique.

La durée de l’antibiothérapie est de 7 jours pour les plaies de grade 2 ; pour celles de grade 3, elle est de 10 jours (en l’absence d’amélioration clinique significative à 7 jours, elle peut être prolongée à 14 jours au total) :

– Grade 2 de plaie récente : traitement per os :

• Céfalexine ou clindamycine en première intention : 1 g/8 h
• Pristinamycine (1 g/8 h) ou linézolide (600 mg/12 h), en cas d’infection récente à SARM ou de colonisation connue à SARM
• Non recommandé : cyclines, cotrimoxazole, fluoroquinolones

– Grade 2 de plaie chronique ou grade 3 :

• Amoxicilline-acide clavulanique (PO : 1 g/8 h ; IV : 1 - 2 g/8 h)
• Si allergie sans signes de gravité à la pénicilline : ceftriaxone (1 g/j) + métronidazole
• Si allergie avec signes de gravité : avis infectiologique
• Si infection récente à SARM ou colonisation connue à SARM : avis infectiologique pour discuter l’ajout de pristinamycine, linézolide, doxycycline ou cotrimoxazole

Ces posologies sont à adapter à la fonction rénale (utilisation de l’outil « GPR » recommandé : http ://sitegpr.com/fr/) et au poids du patient en cas d’IMC ≥ 30 kg/m² (utilisation de l’outil http ://abxbmi.com).

Il est recommandé de réévaluer les patients systématiquement dès 48 - 72 heures y compris lorsque la prise en charge est ambulatoire.

En cas d’évolution défavorable à 72 heures : rechercher toutes les causes d’échecs avant d’élargir le spectre du traitement antibiotique (posologie inadaptée, défaut d’observance, intolérance, abcès profond, ischémie, absence de décharge de la plaie).

La plaie doit être surveillée jusqu’à cicatrisation complète et pendant les 2 mois suivant la cicatrisation. En cas de bonne évolution clinique, il n’est pas recommandé de réaliser d’examen biologique ou d’imagerie.

Dans tous les cas, l’avis d’un expert doit être pris dans les 15 jours (48 heures pour les plaies graves). Ces plaies nécessitent en effet une prise en charge pluridisciplinaire.