La mise en place d’une stratégie de prévention du risque cardiovasculaire (CV) n’est pas toujours aisée. Nous proposons une démarche en accord avec les recommandations des Société européennes de cardiologie et d’athérosclérose.1

Notions indispensables

Facteurs de risque ou causals ?

L’âge, le sexe et l’hérédité (27 allèles génétiques favorisent l’athérosclérose ; ATH) sont des paramètres majeurs, qui interviennent dans l’estimation du risque, mais ils ne sont pas modifiables. En revanche, les facteurs corrigeables sont accessibles à une intervention préventive.
INTERHEART2 est l’étude qui offre la meilleure estimation de leur poids respectif dans la survenue d’un infarctus du myocarde (IDM). Le risque est multiplié par 2 en cas de tabagisme, diabète, HTA, mais il est quadruplé pour chaque doublement du rapport ApoB/ApoA. Ce rapport est utilisé, dans cette étude, pour évaluer la dyslipidémie, combinant la notion de risque lié au LDL-cholestérol (ApoB) et de protection CV associée au HDL-cholestérol (ApoA). Si un taux élevé de ce dernier est protecteur, son élévation par les mesures hygiénodiététiques ou médicamenteuses n’a pas montré d’effet : il a donc le même intérêt que les facteurs non modifiables. Ce n’est pas le cas du LDL-c, dont le caractère « causal » dans l’ATH est indéniable.3 Ainsi, sans négliger les autres facteurs de risque, il doit être la cible principale des traitements de prévention primaire et secondaire de l’athéro­sclérose.

Courbe en J : le mieux est l’ennemi du bien ?

Une corrélation de ce type a été initialement observée entre IDM et abaissement de la pression artérielle diastolique. En effet, une PA diastolique trop basse chez les hypertendus augmente le risque. Ce phénomène a été rapporté dans d’autres situations cliniques où l’atteinte de valeurs extrêmes se révèle délétère. En prévention CV, il est décrit pour la PA ou la glycémie. D’autres facteurs, comme le tabac, peuvent être totalement éliminés sans danger. Pour le LDL-c, un effet courbe en J a été suggéré par l’observation d’une augmentation de la mortalité associée à des valeurs très basses de cholestérol.
Cette hypothèse est actuellement abandonnée : les conditions de fragilité extrême sont responsables d’une réduction massive du LDL-c, mais ce sont ces dernières qui sont dangereuses et non la valeur du cholestérol. Inversement, des taux naturellement (génétiquement) faibles sont protecteurs vis-à-vis des maladies CV et associés à une plus grande longévité. Les études interventionnelles n’ont pas montré d’impact « en J », mais au contraire une corrélation entre baisse du LDL-c et risque CV, sans limite inférieure.4 Sur le plan physiologique, les valeurs basses induites par des statines, l’ézétimibe ou les inhibiteurs de PCSK9 correspondent à une clairance accélérée des particules de LDL-c ; les fonctions de distribution et échanges du cholestérol restent assurées.
Le rôle du LDL-c dans l’athérosclérose, l’efficacité et la sécurité d’un abaissement massif expliquent l’orientation des dernières recommandations, avec en particulier la cible ambitieuse pour les patients à très haut risque CV (suivant la devise « lower is better »).

Impact clinique de la baisse du LDL-c

Avec plus de 300 000 patients inclus dans des études randomisées, il est particulièrement bien connu, surtout avec les statines. Pour chaque réduction de 1 mmol/L (38 mg/dL), le risque relatif diminue de 20 % par an (fig. 1). Avec cette formule, on comprend que l’impact clinique sera d’autant plus marqué que la baisse du LDL-c est importante, que la durée du traitement est longue et que le niveau de risque est élevé. En pratique : l’efficacité est grande chez les patients à haut risque CV, chez ceux ayant un LDL-c basal élevé (qu’on peut abaisser de façon importante) et lorsque le traitement est prolongé.

Par quelles méthodes ?

Les mesures diététiques sont universellement reconnues et préconisées pour réduire les niveaux de lipides athérogènes : régime alimentaire de type méditerranéen (riche en fruits, légumes, huiles végétales, poissons gras : 2 ou 3 fois par semaine), peu...

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