Pour se développer, une addiction nécessite la rencontre d’une personne, d’un environnement et d’un « produit » (consommation de substances, de jeux en ligne, etc).1 Dans ce domaine, la prévention primaire nécessite en priorité d’agir précocement sur les vulnérabilités des personnes, de diminuer la pression de l’environnement et de retarder les premières expériences des « produits » utilisés.2,3 Quand surviennent les premiers usages récréatifs, ou plus tard lors des épreuves de la vie, la prévention consiste à éviter un glissement vers une consommation devenue un besoin puis une nécessité.
Pour cela, les soins primaires, organisés notamment autour du médecin généraliste, sont le moyen idéal pour une prévention efficiente centrée sur la personne et son entourage.2
Cependant, cette prévention apparaît peu applicable par le médecin généraliste : cette fonction est peu valorisée tant par la culture que par la formation, le mode de rémunération et le faible niveau de retour d’évaluation. De plus, la prévention est le plus souvent déconnectée des attentes du patient. Toutefois, les médecins généralistes sous-estiment leur influence auprès des patients, des adolescents et de leurs parents4 alors que les techniques de repérage précoce et d’intervention brève (RPIB) ciblée pratiquées par les médecins généralistes ont montré leur efficacité.5
Prévenir les addictions requiert du médecin généraliste deux actions selon le public considéré :
- un travail de sensibilisation auprès de tous les patients et particulièrement les adolescents ou les parents d’enfants en pleine vulnérabilité neurodéveloppementale3,6 ;
- un repérage des pertes de contrôle chez l’adulte dans les épreuves de la vie et autres périodes de fragilité.
Dans cette prévention primaire, deux séquences différentes sont donc cruciales : avant et pendant les premiers usages.
En retenant la définition d’addiction comme « une maladie cérébrale de la perte de contrôle du désir envahie par le besoin »,7 cet article se limite aux phénomènes de dépendance et n’aborde pas spécifiquement les usages ponctuels délétères (binge drinking...) ou contextuels (conduite, grossesse...).
Avant les premiers usages
Avant les premiers contacts, c’est-à-dire, dans notre société, avant l’âge adulte, il s’agit de repérer le contexte génétique, psychologique ou social,8 puis de renforcer les résistances individuelles et de retarder les premières expériences des « produits ». L’investissement du médecin généraliste consiste essentiellement à observer les situations vécues, entendre la demande cachée derrière le motif initial et soutenir la guidance parentale conditionnée par le contexte psychosocial.9 Le médecin travaille à favoriser l’implication pleine et entière du ou des parents dans leur rôle éducatif.10 Cependant, les croyances et représentations des médecins généralistes peuvent accroître leurs résistances : peur d’être intrusif surtout si la confiance met du temps à s’installer, crainte d’altérer son rôle de médecin de famille, temps à y consacrer, sentiment d’incompétence. De plus, les demandes des patients, surtout les plus vulnérables, sont rares.11
Connaître les vulnérabilités précoces
Les principales vulnérabilités précoces aux addictions sont de deux ordres : liées à l’environnement et liées à l’individu.12
Liées à l’environnement
Un isolement, un milieu scolaire ou social humiliant diminuent l’estime de soi. Ils favorisent le repli sur des modes d’adaptation restreints où les effets des produits sont les bienvenus.
Les consommations parentales ou du groupe d’appartenance, un argent de poche incontrôlé et une offre abondante sont des facteurs de conditionnement favorisant les premières expérimentations.13,14
La consommation maternelle de tabac pendant la grossesse favorise également le tabagisme à l’adolescence, même si la mère est sevrée après l’accouchement.15
Liées à l’individu dans sa cellule familiale
La vulnérabilité d’origine génétique est documentée.16 Les interactions précoces enfant-mère et enfant-père façonnent l’expression de gènes impliqués dans la plasticité cérébrale,17 et donc dans le circuit de la récompense.18 Celui-ci intègre les troubles de la dynamique familiale, la carence de la place du père,19 l’ambiance confuse ou insécure altérant le processus d’autonomisation responsable20 et favorisant l’état de dépendance affective. Cet état constitue un véritable terreau pour l’addiction à l’adolescence, où le produit permet « d’être ailleurs tout en restant là ».
Ainsi, les troubles de l’attachement précoce de type désorganisé (le parent est vécu confusément, à la fois dangereux et protecteur) ou ambivalent (le parent est vécu incertain, peu fiable) sont connus pour favoriser des consommations à risque à l’adolescence.21,22 Les enfants sont plus apaisés par une cohésion parentale que par des manifestations affectives individuelles, même intenses mais discordantes.
Liées à l’individu dans son fonctionnement psychique
Les troubles de l’attention, l’impulsivité, le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH),23 l’intolérance à la frustration, la recherche de sensations diminuent le contrôle de soi et favorisent la répétition des expériences.24 Le temps d’exposition aux écrans en est un révélateur.
Les comportements agressifs et auto-agressifs, les processus dépressifs ou psychiatriques naissants trouvent dans les produits un outil désinhibant, apaisant ou évitant de penser.
Repérer les vulnérabilités
Quels qu’en soient les motifs, toutes les consultations peuvent être l’occasion de relever des éléments de comportement ou de langage évoquant ces environnements, ces modes relationnels ou ces comportements préjudiciables, soit de façon passive, soit de façon active.
Passivement, le médecin généraliste compile dans le dossier médical les allusions, les réflexions et les observations qui vont progressivement constituer un faisceau d’indices, puis éventuellement une alerte : « Je note… mère affectivement très détachée… le père ne laisse pas parler… bonbon à la moindre contrariété… enfant très agité sans intervention parentale… télé dans la chambre de l’enfant... »
Activement, le médecin généraliste recherche le point de vue du responsable éducatif sur l’élément observé ou ce qu’il pense de son enfant.
Avec l’adolescent, à partir de 12 ans, le médecin généraliste explore brièvement les facteurs de vulnérabilité en utilisant le « BITS » qui cible les Brimades, l’Insomnie, le Tabac, les Stress25 [fig. 1]. Un BITS à 0 est rassurant, tandis qu’un BITS supérieur ou égal à 3 doit alerter et nécessite d’interroger sur la suicidalité récente ou ancienne.
À partir de là, le médecin généraliste étend son investigation à d’autres champs. Par exemple, le tabac fait évoquer le cannabis, l’alcool ; ou bien le stress scolaire incite à questionner le projet d’avenir et l’image de soi. La gravité des situations est appréciée par l’addition des adjectifs « Cumulé, Précoce, Intense, Répété, Excluant » qui forment l’acronyme CPIRE.
L’exploration de la dépression utilise les dix questions de l’Adolescent Depression Rating Scale (ADRS) [fig. 2].26
Intervenir
Lorsque le médecin généraliste a identifié un élément de vulnérabilité, il intervient en plusieurs étapes qui s’inspirent des techniques de l’entretien motivationnel.27
Nommer sans juger
Le médecin nomme sa préoccupation puis recueille les avis du parent et du jeune : « Voilà, aujourd’hui, ce que j’ai compris ; je ne te (vous) cache pas que je me fais du souci… et toi (vous), qu’en penses-tu (qu’en pensez-vous) ? »
La suite dépend de la réaction de chacun, allant du déni fermant la porte à une collaboration constructive. En fonction de ces réactions, le médecin généraliste situe la motivation au changement, notamment à l’aide du cercle de Prochaska et DiClemente (fig. 3).28
Si le déni semble fermer la porte, il ne clôt pas le suivi, car la préoccupation du médecin généraliste fait trace. Le sujet a pu l’intégrer même s’il n’en laisse rien paraître. De plus, un autre avis semblable, quelle qu’en soit l’origine, peut faire bouger les lignes.
Quand l’accompagnement est accepté, il peut alors se mettre en place, soit avec le médecin généraliste, soit par une orientation auprès d’un psychologue, d’un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP)…
Motiver avec lucidité
À propos du cadre éducatif, la première étape est de s’enquérir de la gestion parentale en cours : « D’habitude, comment cela se passe-t-il, qui intervient ?... » ; puis d’encourager les quelques éléments positifs repérés mais en prenant du recul : « Vous avez évoqué cette façon de faire, cela a des avantages… Avez-vous pensé au risque de... ? »
Pour les éléments délétères, il est essentiel de demander s’ils pourraient faire différemment, présenter d’autres choix : « Normalement, vous faites ceci, dites-vous. Verriez-vous d’autres façons de faire ? Vous n’avez pas d’idée... Et si vous faisiez ceci... ou cela... qu’en pensez-vous ? »
Il est conseillé de favoriser la congruence parentale plutôt que l’application de techniques : « Je vois que chacun a sa façon de voir les choses, ce qui est respectable, mais pour votre enfant, la priorité absolue est que vous soyez d’accord et cohérents entre parents. »
Il est possible d’éclairer pour que les événements prennent du sens. Aux parents : « Vous êtes-vous demandé si, à travers cette consommation, votre enfant ne cherche pas à attirer votre attention ou bien imite votre façon de réagir ? Avez-vous perçu à quel point vous êtes pour lui un modèle ? » Au jeune : « Quelle place cette consommation prend-elle dans tes valeurs ou quel est le sens que tu lui donnes dans ta vie ? » 29
Valoriser les facteurs de protection
Dans cet objectif, le médecin généraliste propose davantage de repérer et développer les capacités qui émergent de l’enfant que de le forger au désir parental.12
Les étapes essentielles sont les suivantes :
- développer une bonne image corporelle, de l’optimisme, une conscience et une estime de soi positives : « Tu peux être fier de toi d’avoir compris que cette consommation était un moyen de te sentir mieux plutôt qu’un simple truc entre copains » ;
- développer des capacités psychosociales : le sentiment d’auto-efficacité, les capacités à s’adapter, le sentiment de gratitude, le service aux autres, les croyances fortes30 : « La prochaine fois, essaye bien de ressentir en toi et d’observer autour de toi ce qui se passe quand tu refuses une proposition » ; « Tu es lié à tes copains parce qu’ils consomment ou parce que vous êtes amis ? » ;
- améliorer sa communication, savoir refuser sans perdre la face : « Que se passe-t-il quand tu refuses ? » ;
- gérer son stress sans recours à des apports externes : « Comment fais-tu quand tu es très contrarié ? » ;
- varier les sources de plaisir et les modes d’apaisement en privilégiant les ressources internes et des activités structurées ;
- différer les satisfactions immédiates au profit d’apprentissages et de loisirs apportant plus de satisfaction sur le long terme.
Retarder l’exposition aux produits
Deux conditions sont nécessaires dans cet objectif et doivent être rappelées aux parents :
- poser l’interdit et s’y tenir ;
- vérifier la cohérence des actes avec les règles énoncées : « Vous dites : pas d’écran après 21 h, mais où est son smartphone après cette heure ? »
Lors des premières consommations, prise d’habitudes ou épreuves de la vie
Les premières consommations sont des expérimentations de tabac, d’alcool ou de cannabis à l’adolescence (déjà 86 % à 17 ans en France). Elles sont surtout liées aux résultats scolaires et, à un moindre degré, à la situation sociale.31 Leur répétition est déterminée par une prise de fonction progressive du produit : convivialité, plaisir, adaptation, fuite.32 À ce stade, l’objectif du médecin généraliste est d’aider le sujet à nommer la fonction puis à en réduire l’emprise ou l’altération du contrôle.
À l’âge adulte apparaissent des glissements d’usage ou d’habitudes ou des modes d’adaptation ou de fuite à l’occasion des épreuves ou des accidents de la vie. L’objectif du médecin généraliste est de mettre en évidence ces processus et de placer le patient en responsabilité puis de proposer une aide au changement par des interventions brèves.
Repérer : oser parler des consommations précocement
De l’usage simple à l’addiction, le mécanisme est insidieux et progressif, à la manière du creusement d’une ornière.33 La priorité est d’être précoce. Si les patients n’abordent pas spontanément leurs comportements ou leurs consommations (surtout les plus vulnérables), c’est le rôle du médecin traitant de les questionner à ce sujet.34
Toute consultation peut faire l’objet d’une exploration rapide, même sans signal d’alerte, que le motif soit biologique, psychologique ou social. Le remplissage du dossier médical standard en est une des premières occasions. Au cours de l’entretien, le médecin n’a pas besoin d’être systématique, il évoque le sujet de façon non jugeante et incarne alors un lieu d’échange permettant la confiance. Il y reviendra lors d’une consultation ultérieure. Chez l’adolescent, par exemple, l’exploration conseillée suit cet ordre : « Avec tes amis , ça va ? la plupart fument… ? Et toi… parfois un peu ? tous les jours ? que du tabac ? Et avec l’alcool, où en es-tu ? »
Chez l’adulte, le sujet est plutôt abordé à propos des habitudes : « Vous dormez bien ? vous fumez ?... vous buvez un peu d’alcool ? »
De nombreuses situations donnent des opportunités légitimes d’aborder la question.
Côté biologique, ce peut être les atteintes pulmonaires, hépatiques, l’asthénie, les médicaments utilisés, les résultats biologiques…
Côté psychologique, ce peut être la gestion de l’anxiété, de la dépression ou la source des plaisirs engendrés…
Côté social, ce peut être le harcèlement scolaire, les difficultés au travail, dans le couple, avec les enfants, les problèmes financiers ou lors de demandes d’arrêt de travail.
Le travail pluriprofessionnel est aussi l’occasion d’échanger en équipe et de découvrir un faisceau d’arguments qui mettent en alerte : l’infirmier (qui voit des bouteilles d’alcool vides à domicile), le kinésithérapeute (dont certaines séances sont manquées), le dentiste (qui déplore l’état bucco-dentaire), le médecin du travail (qui liste les arrêts maladie), les infirmiers Asalée (infirmiers spécialisés en éducation thérapeutique du patient), etc.
Éclaircir les demandes des tiers
Lors des demandes d’un parent pour un ado, d’un conjoint dans le couple… la priorité est d’abord de clarifier la demande : « Qui souffre ? Qui demande quoi, et pour qui ? » Ensuite, il s’agit de prendre en compte l’inquiétude du demandeur et de vérifier si un autre la partage, puis de déterminer la gravité de l’expérience évoquée.
Enfin, plutôt que de convoquer la personne concernée sur injonction du tiers, le médecin traitant propose au tiers d’agir en deux temps :
- expliquer à la personne concernée les raisons de sa démarche (« Je m’inquiète tellement que je suis allé en parler au médecin »), plutôt que de déverser un jugement (« Va te faire soigner ! ») ;
- l’inviter à l’accompagner pour une consultation dédiée (« Pourrais-tu m’accompagner pour que je puisse comprendre, je suis tellement dépassé »). Lors de la consultation, chacun est alors invité à comprendre le point de vue de l’autre et le médecin évalue si une prise en charge peut être proposée. C’est l’occasion de rappeler les contours du secret professionnel.
Intervenir
L’intervention sur les primoconsommations s’inspire de la méthode RPIB35 et de l’entretien motivationnel en trois étapes.27
Évaluer le niveau de consommation, éventuellement à l’aide d’outils simples (short test pour le tabac [fig. 4], FACE ou AUDIT pour l’alcool, ADOSPA pour les adolescents [fig. 5]) ;36
Explorer les représentations et la fonction prise par le produit ;32 il s’agit d’un travail de conscientisation en qualifiant la ou les fonctions de ces expériences :
- partager (le produit n’est qu’un prétexte à l’appartenance à un groupe, à la convivialité) ;
- jouir (le produit est par lui-même générateur de plaisir) ;
- assurer (le produit permet de s’adapter, de gérer le stress ou une situation délicate, c’est une autothérapeutique) ;
- fuir (le produit permet de ne plus penser, d’être ailleurs immédiatement).
Apprécier la motivation au changement de comportement, évoquer l’ambivalence, aider à choisir. Pour cela, le médecin dispose de plusieurs outils, dont la balance décisionnelle (fig. 6).37
Pour aller plus loin, le médecin poursuit avec les techniques de RPIB.35
Démarche proactive de prévention
Prévenir les addictions est essentiellement pour le médecin généraliste une démarche proactive qui ne répond pas à un motif de consultation. C’est une opération délicate mais porteuse d’avenir car elle vise à des changements de comportements. Si le médecin généraliste n’a pas souvent le temps, il a la durée et quelques outils. À lui d’intégrer cette fonction de vigilance et de prévention active dans sa pratique quotidienne.
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