La douleur, classiquement épigastrique, est le symptôme le plus fréquent (90 % des patients) et le plus invalidant au cours de la pancréatite chronique. Elle peut être aiguë et récurrente, secondaire à des épisodes de pancréatite aiguë à répétition, ou permanente.1
Elle peut être responsable :1,2
- d’un amaigrissement majeur dû à une anorexie et à une phobie alimentaire ;
- d’un syndrome dépressif ;
- d’une addiction aux antalgiques morphiniques ;
- d’une altération de la qualité de vie ;
- d’une désocialisation, d’une perte d’emploi et de troubles relationnels familiaux.
Une étude a mis en évidence que, dans la pancréatite chronique, le caractère permanent de la douleur avait un impact plus délétère sur la qualité de vie que l’intensité même de la crise douloureuse.2 Si l’imagerie est un outil indispensable pour le diagnostic de la pancréatite chronique et de ses complications, la nature et l’intensité de la douleur ne sont pas corrélées aux anomalies morphologiques, en l’absence de complication.1,2
Pathogénie de la douleur au cours de la pancréatite chronique
La douleur chronique au cours de la pancréatite chronique a longtemps été réduite à une théorie purement mécanistique, en rapport avec l’hyperpression engendrée par l’obstruction canalaire pancréatique. On sait aujourd’hui que la douleur est en réalité multimodale, ce qui explique certains échecs thérapeutiques lorsque le choix du traitement est uniquement fondé sur des anomalies morphologiques.
Les principales composantes de cette douleur chronique multifactorielle sont l’atteinte viscérale pancréatique et extrapancréatique, l’atteinte neurologique périphérique et centrale, et l’existence de complications péripancréatiques.3
La théorie mécanistique ou compartimentale permet d’appréhender, de façon non exclusive, la composante viscérale de la douleur par le biais d’une augmentation de la pression canalaire et/ou parenchymateuse. L’atteinte neurologique périphérique, désignée par certains auteurs comme une « neuropathie pancréatique ou pancreatic neuritis », est caractérisée par la présence d’un infiltrat cellulaire inflammatoire polymorphe à l’intérieur même des nerfs.4,5
Outre l’atteinte neurologique périphérique, la douleur au cours de la pancréatite chronique résulte également d’une sensibilisation neurologique centrale à la fois médullaire et corticale par transmission des influx nociceptifs périphériques respectivement aux neurones de deuxième et troisième ordres.4,5 Cette sensibilisation centrale pourrait d’ailleurs expliquer le phénomène d’allodynie viscérale, dans lequel un stimulus physiologique comme la prise alimentaire peut provoquer une douleur pancréatique post-prandiale, même en l’absence d’inflammation.4,5 Avec l’installation prolongée de la douleur chronique, il se produit une réorganisation fonctionnelle des aires corticales impliquées dans la nociception et un dysfonctionnement des systèmes de modulation de la douleur qui peut, dès lors, s’autonomiser.4,5
Enfin, la douleur au cours de la pancréatite chronique peut également être en rapport avec la survenue de complications telles que les pseudokystes pancréatiques, une sténose de la voie biliaire principale (ou plus rarement du duodénum), un cancer du pancréas.
Démarche de prise en charge
Une prise en charge correcte de la pancréatite chronique implique une démarche systématique, avec une succession d’étapes indispensables :6 - 8
- confirmer le diagnostic ; cette confirmation peut être difficile aux stades précoces.5 Dans les cas douteux, un avis spécialisé peut être demandé ;
- évaluer, caractériser et quantifier la douleur. Afin d’opter pour la meilleure stratégie thérapeutique, cette étape est essentielle. Il faut ainsi distinguer les douleurs viscérales (essentiellement dues à l’augmentation de la pression intracanalaire, l’inflammation pancréatique, la neuropathie inflammatoire et des complications de type pseudokystes ou compression par exemple), les douleurs non viscérales ou extrapancréatiques pouvant être liées à la sensibilisation centrale, une atteinte pariétale, une cause iatrogène ou une cause psychogène. L’aide d’un algologue peut être importante quand il est difficile de comprendre l’origine de la douleur. De façon objective, il existe des échelles pour quantifier l’intensité de la douleur, comme l’échelle visuelle analogique (EVA) ou des scores de douleurs spécifiques de la pancréatite chronique comme le score d’Izbicki (tableau) ;
- chercher une cause extrapancréatique aux douleurs ; toute douleur ne doit pas être imputée à la pancréatite chronique. Une douleur épigastrique peut être liée à un ulcère gastro-duodénal, par exemple ;
- chercher la cause de la pancréatite chronique ; certaines causes peuvent avoir un traitement spécifique permettant la résolution de l’inflammation (exemple de la pancréatite chronique auto-immune traitée par corticothérapie) ;
- chercher des complications (pseudokyste, cancer...) qui peuvent générer des douleurs.
La prise en charge doit être multidisciplinaire. La douleur de la pancréatite chronique a un retentissement dans différents domaines, notamment socio-économiques. Elle est parfois intriquée à des troubles addictifs et/ou à des troubles de la personnalité. La prise en charge est donc réalisée au mieux par une équipe multidisciplinaire : gastroentérologues, chirurgiens, algologues, psychiatres, diététiciens, diabétologues, psychologues…
L’anamnèse est importante pour établir les mécanismes nociceptifs sous-jacents. Il faut agir sur les facteurs de risque modifiables : le sevrage en tabac et alcool est indispensable car ce sont des facteurs de risque indépendants et dose-dépendants de progression de la pancréatite chronique.6 - 8
Stratégie antalgique
Approche médicale
La stratégie thérapeutique couramment appliquée aujourd’hui est celle dite « en step-up », qui débute par des recommandations hygiénodiététiques, principalement axées sur l’arrêt de l’exposition aux facteurs de risque (alcool et tabac), associées à un traitement médical antalgique progressivement optimisé.
Le traitement médical peut associer les antalgiques des trois paliers de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [paracétamol, opioïdes faibles type tramadol] à des traitements adjuvants. En cas de douleurs de forte intensité, des antalgiques de palier 3 (opioïdes forts) peuvent être proposés sur une courte période pour passer le cap aigu, mais toute prise prolongée d’opioïdes doit être proscrite afin de limiter le risque d’addiction.9,10 En effet, chez les patients alcooliques chroniques, il existe un terrain déjà propice aux addictions, et chez eux spécifiquement, le risque d’addiction aux opioïdes est probablement plus fort. S’il semble impossible de s’en passer, un avis spécialisé est nécessaire.
Parmi les traitements adjuvants qui peuvent être proposés, la prégabaline est un médicament clé en raison de son action sur l’atteinte neurologique centrale et périphérique. Deux études randomisées ont montré une diminution des scores d’évaluation de la douleur (échelle visuelle analogique et score d’Izbicki spécifique de l’évaluation de la douleur dans la pancréatite chronique) et une épargne morphinique en rapport avec son utilisation.9,10 Après seulement trois semaines d’utilisation (versus placebo), les patients traités par prégabaline avaient un seuil de perception de la douleur de type neuropathique diminué. En dépit de l’absence d’étude dans la pancréatite chronique, la gabapentine, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) type duloxétine, sont souvent préconisés à la place de la prégabaline, notamment en cas d’intolérance.
Parmi les autres traitements adjuvants de la douleur, deux méta-analyses ont montré l’intérêt de l’utilisation des antioxydants par apport journalier de sélénium, bêtacarotène, vitamine C, vitamine E, méthionine. Dans les cas favorables, on observe une diminution en nombre et en intensité des accès douloureux aigus chez les patients présentant une pancréatite chronique liée à l’alcool (PCOH) ou non recevant un traitement antioxydant (risque relatif [RR] : 0,73 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0,58 - 0,91).2,8Le stress oxydatif engendré par les phénomènes inflammatoires chroniques pancréatiques est à l’origine de lésions acinaires via la synthèse de radicaux libres. Ces radicaux sont métabolisés par des systèmes enzymatiques nécessitant pour leur bon fonctionnement de multiples nutriments : sélénium (sélénium glutathion peroxydase), vitamine C (glutathion peroxydase-glutathion reductase shuttle), vitamine E (protection des lipides membranaires), méthionine (requise pour la synthèse de glutathion).11 - 13 Il a été montré que les patients ayant une pancréatite chronique sont carencés en vitamines liposolubles et en oligoéléments.
Approche non pharmacologique
Parallèlement, une stratégie non pharmacologique associant par exemple une psychothérapie, l’hypnose et des techniques de relaxation peut être instaurée, notamment dans la PCOH, compte tenu du terrain à risque d’addiction et de syndrome dépressif.
L’application de chaleur (bouillote, gels chauffés au micro-ondes) peut soulager partiellement certaines douleurs.
L’innocuité de ces méthodes est essentielle dans cette prise en charge au long cours où la première préoccupation est de ne pas aggraver le statut fonctionnel du patient.8 - 10
Traitements instrumentaux à visée antineuropathique
Deux types d’intervention sont possibles : le bloc du plexus cœliaque et la splanchnicectomie.
Bloc du plexus cœliaque
Le bloc du plexus cœliaque consiste à injecter au niveau du plexus cœliaque un anesthésique local d’action prolongée souvent associé à des corticoïdes. Le bénéfice antalgique dans la pancréatite chronique reste modeste : environ la moitié des patients sont améliorés et les effets disparaissent au-delà de vingt-quatre semaines.
Splanchnicectomie
La splanchnicectomie, approche invasive, se fait par thoracoscopie. Elle soulage la douleur et améliore la qualité de vie mais ne peut être recommandée comme un traitement standard.14
Intervention endoscopique
Dans un deuxième temps et en fonction des données radiologiques, il peut être proposé un traitement endoscopique par mise en place de prothèse(s) pancréatique(s) et/ou lithotripsie extracorporelle. Les gestes endoscopiques sont indiqués en cas d’obstruction canalaire par des sténoses séquellaires du canal de Wirsung ou des calcifications intracanalaires. Le but est d’agir sur la composante obstructive de la douleur chronique et de limiter des crises répétées de pancréatite aiguë.
La lithotripsie permet, grâce à l’application d’ultrasons, de fragmenter les calcifications canalaires et/ou parenchymateuses, pour diminuer l’hyperalgie viscérale engendrée par ces dernières. Une méta-analyse a d’ailleurs confirmé le bénéfice antalgique de ce traitement dans cette indication. Ce traitement peut ou non être associé à un geste endoscopique sans pour autant en augmenter l’efficacité sur le contrôle de la douleur, qui semble dépendre davantage de la fragmentation des calculs que d’une clairance complète.15
Les principales indications du traitement endoscopique par cholangio-pancréatographie pancréatique rétrograde sont au nombre de trois :1,2,8
- obstruction canalaire par une calcification ou une sténose du canal pancréatique principal franchissable pour permettre une dilatation ;
- fistule pancréatique compliquant une poussée de pancréatite aiguë sur pancréatite chronique ;
- existence d’un pseudokyste si sa localisation est compatible avec un drainage endoscopique.
Chirurgie en dernier recours
La place de la chirurgie pancréatique apparaît comme le dernier recours de la stratégie thérapeutique. Elle est préconisée en cas d’échec de toutes les mesures prises initialement. Elle peut consister en une intervention de résection parenchymateuse ou de dérivation canalaire. Des essais prospectifs randomisés ont montré une supériorité de la chirurgie comparativement à l’endoscopie dans le contrôle de la douleur chronique, au prix d’une augmentation de l’insuffisance pancréatique exocrine à moyen (moins de cinq ans) et long termes (après cinq ans) [RR : 1,62 ; IC 95 % : 1,22 - 2,15 et RR : 1,56 ; IC 95 % : 1,18 - 2,05 respectivement].16 - 18
Aux États-Unis, certains auteurs proposent une prise en charge plus radicale, avec le recours à une pancréatectomie totale associée ou non à la transplantation d’îlots de Langerhans (TPIAT). L’ensemble des publications rapportant les résultats de la TPIAT montre que le pourcentage des patients sevrés en morphiniques en postopératoire varie de 23 à 80 %. Les raisons d’une telle variabilité sont multiples : sensibilisation centrale préopératoire, hyperalgie paradoxale secondaire à la prise d’opioïdes forts, troubles de la motilité intestinale, narcotic bowel syndrome, douleurs chroniques dues à la chirurgie. Les travaux publiés sont très controversés, et cette intervention n’est pas recommandée en Europe pour la prise en charge de la douleur chronique.
En pratique courante, le bénéfice attendu d’une prise en charge chirurgicale (lourde par la morbidité secondaire) est parfois décevant. Au cours de la pancréatite chronique, on ne dispose pas de marqueur prédictif de l’évolution de la douleur chronique ou de la réponse aux différents traitements. Des études ont déterminé trois facteurs de risque d’échec thérapeutique de la chirurgie : la prise d’opioïdes forts au long cours, l’évolution prolongée de la douleur chronique et un antécédent de plus de cinq gestes endoscopiques.
Adresser rapidement à des équipes spécialisées en cas de douleurs réfractaires
Les options de traitement s’enrichissent et les connaissances sur la pathogénie de la douleur progressent.
Dans l’attente de nouveaux travaux, le traitement doit être guidé prioritairement par la préoccupation de ne pas aggraver l’état du patient. L’évaluation répétée de la balance bénéfice/risque et l’importance de la sélection des patients doivent être un souci constant.
Au regard du coût humain et économique de la douleur de la pancréatite chronique, il est licite d’adresser les patients ayant des douleurs réfractaires vers des équipes spécialisées avant de laisser la douleur se pérenniser.
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