Prise en charge et suivi du patient ayant une pancréatite chronique

L’évolution de la pancréatite chronique est principalement marquée par la douleur, les risques de dénutrition et l’altération de la qualité de vie. 

La douleur est le premier symptôme à soulager, puis il faut traiter les comorbidités et complications. Un suivi nutritionnel et une prise en charge en addictologie (alcool, tabac) sont indispensables.

La douleur est l’un des principaux symptômes de la pancréatite chronique. Sa physiopathologie est complexe et met en jeu de nombreuses voies neurologiques. Ce point est détaillé dans l’article «  Prise en charge de la douleur de la pancréatite chronique  » page 164.

Le diabète dit pancréatoprive est une complication tardive au cours de l’histoire naturelle de la pancréatite chronique.¹ Touchant la moitié des malades après six ans d’évolution, il est associé à un contrôle difficile de la glycémie et à une fréquence plus importante de complications. Il est traité initialement par metformine puis rapidement par une insulinothérapie. 

Un dosage semestriel de la glycémie à jeun doit être au minimum proposé. Un taux supérieur à 1,26 g/L ou 5 mmol/L doit faire évoquer ce diagnostic. Un taux d’hémoglobine glyquée supérieur à 6,5  % sur au moins deux dosages peut justifier une prise en charge spécialisée.

L’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) se caractérise par une stéatorrhée, c’est-à-dire des selles abondantes, nauséabondes, collantes, qui peuvent être à l’origine d’une perte de poids et d’une dénutrition. 

L’examen de référence diagnostique est le dosage de l’élastase fécale (EF). Celui-ci est effectué en routine en laboratoire sur un échantillon de selles de petite quantité sans régime spécifique préalable. Une EF inférieure à 200 µg/g de selles signe une IPE. 

La recherche de stéatorrhée n’est quasiment plus réalisée, devant la difficulté à obtenir un repas riche en graisse adapté et la complexité de recueil des selles sur trois jours. 

Une fois l’IPE diagnostiquée, le patient doit recevoir des extraits pancréatiques. Le dosage préalable de l’EF n’est pas obligatoire pour la prescription mais est fortement conseillé pour éviter des prescriptions inappropriées à la suite d’une mauvaise interprétation des symptômes.

La sécrétion physiologique d’enzymes pancréatiques est supérieure à 500 000 UI par repas, une prescription de 40 000 à 50 000 UI d’extraits pancréatiques par repas au minimum est recommandée, et cela à vie. Le dosage est à adapter selon l’apport calorique et les symptômes cliniques. Il est important de bien éduquer le patient sur le moment de prise adéquat  : en milieu et fin de repas, sans oublier les collations. Il n’y a pas de réel risque de surdosage, il faut en revanche informer le patient de sa provenance animale (extraits pancréatiques issus du porc), notion importante en fonction des convictions religieuses, culturelles et idéologiques de chacun. La prise d’extraits pancréatiques ne modifie pas le résultat du dosage d’EF. Les extraits pancréatiques sont disponibles sous forme de microgranules gastroprotégés conditionnés sous forme libre ou en gélules. Ils contiennent de la lipase, de l’amylase et des protéases, mais la dose est exprimée en unités de lipase. L’enveloppe de la gélule se dissout en quelques minutes dans l’estomac, libérant les granules dont la taille – variable entre 1 et 2 mm – permet un mélange approprié avec le contenu du bol alimentaire et un passage optimisé au niveau du pylore, entre trente et soixante minutes après l’ingestion. La dissolution de l’enrobage des granulés étant pH-dépendante, les enzymes sont protégées de la dégradation acide dans l’estomac et libérées au pH intraduodénal (supérieur à 5). En cas de persistance des symptômes malgré une prise adaptée, l’adjonction d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et/ou d’antiacides en même temps que les extraits pancréatiques permet d’améliorer l’efficacité en augmentant le pH duodénal, la diminution de la sécrétion enzymatique s’accompagnant souvent d’une diminution de la production de bicarbonates.² En cas d’absence d’amélioration malgré l’ajout des IPP, des diagnostics différentiels doivent être évoqués comme une pullulation bactérienne du grêle, une malabsorption des sels biliaires ou une giardiase. De même, devant un amaigrissement inexpliqué, une autre cause d’hypermétabolisme est recherchée  : néoplasie, diabète décompensé ou surinfection bronchopulmonaire en cas de mucoviscidose.³

La dénutrition est liée à l’IPE, aux douleurs abdominales, à l’alcoolisme et au tabagisme, ainsi qu’à la réduction des apports et au diabète. Elle touche 26  % (jusqu’à 50  %) des patients, et la sarcopénie 17  %. Elle est associée à des hospitalisations plus fréquentes et plus longues ainsi qu’à une augmentation de la mortalité.⁴ 

La surveillance de l’état nutritionnel (ingesta, anthropométrie, force musculaire, composition corporelle, biologie) doit être systématique.⁵ Outre les extraits pancréatiques, une alimentation équilibrée (méditerranéenne) est prescrite, ainsi qu’une prise en charge diététique  : cinq ou six repas et collations hyper-protéino-énergétiques par jour, avec éventuellement une complémentation nutritionnelle orale en cas de dénutrition. Une réduction des apports lipidiques (avec le possible recours à des triglycérides à chaîne moyenne) n’est envisagée qu’en cas de stéatorrhée persistante malgré une opothérapie optimale. Si cette prise en charge est insuffisante, la nutrition entérale (en site gastrique ou en site jéjunal en cas d’obstruction gastrique ou gastroparésie, par sonde nasale ou par stomie digestive pour le long terme), voire la nutrition parentérale centrale en cas d’échec, est préconisée.

Les vitamines liposolubles comme les vitamines A, D, E, ainsi que la préalbumine sont dosées deux fois par an. Un dosage d’autres vitamines et de micronutriments peut aussi être réalisé, comme celui des vitamines B_9, B₁₂ et C, du magnésium, zinc et sélénium en fonction du contexte clinique.⁵ Un déficit doit conduire à une supplémentation, surtout pour la vitamine D et le calcium dont le déficit est associé à une ostéopénie/ostéoporose (19  % des patients).⁶ Un mélange de vitamines liposolubles est désormais remboursé dans cette indication. Une ostéodensitométrie est réalisée tous les deux ans. 

Sur un suivi de cinq ans après une première poussée de pancréatite aiguë alcoolique, aucune récidive dans le groupe abstinent n’était constatée. On peut penser que l’abstinence pourrait donc diminuer le risque d’évolution vers la pancréatite chronique. Dans la série de Nikkola et al., la moitié des patients ayant une EF abaissée voyaient leur taux se normaliser en cas d’abstinence au bout d’un à deux ans et le taux de vitamines liposolubles (A et E) s’améliorait après sevrage. De façon logique, l’abstinence alcoolique prévenait aussi du risque de diabète.⁶ Même une fois la pancréatite chronique constituée, il existe encore un bénéfice à l’abstinence  : Miyake et al. constatent une diminution des douleurs de pancréatite chronique chez 60  % des patients ayant stoppé ou diminué l’alcool contre 26  % chez ceux qui continuent à consommer.⁸ L’abstinence a aussi un impact sur la survie, qui est diminuée chez les patients continuant à consommer. La survie à vingt ans est de 80  % chez les patients sevrés d’alcool contre 35  % pour ceux continuant l’intoxication. Une prise en charge addictologique adaptée permettrait d’obtenir une abstinence alcoolique pour une partie des patients, l’existence de douleurs ou de poussées aiguës étant une motivation supplémentaire. Dans leur étude randomisée, Nordback et al. ont mis en évidence une diminution du nombre de récidives dans le groupe suivi régulièrement en addictologie tous les six mois pendant deux ans comparativement aux patients n’ayant fait qu’une seule visite.

L’arrêt du tabac s’avère cependant souvent beaucoup plus difficile, surtout chez les patients ayant déjà arrêté la consommation d’alcool.⁹

Une prise en charge pluridisciplinaire, quand elle est possible, donne de meilleures chances d’abstinence sur le long terme. Le patient peut bien évidemment être orienté vers une équipe d’addictologie, mais l’hépato-gastroentérologue peut mettre en place, dans un premier temps, les mesures classiques. L’intervention brève est un des premiers outils que le thérapeute peut utiliser. Il s’agit d’induire des changements de comportement au prix d’une activité de conseil plus ou moins étendue et répétée mais globalement simple, reproductible, économe en temps.

Dans le cas de la pancréatite chronique alcoolique, il est utile d’expliquer au patient l’implication de l’alcool dans sa maladie, et les bénéfices, en matière notamment de douleur et de qualité de vie, qu’il aurait à diminuer ou arrêter complètement la consommation.

En ce qui concerne l’aide médicamenteuse, il existe des médicaments de sevrage à proprement parler, qu'il est possible de prescrire pendant une courte durée, et des médicaments d’aide à l’abstinence, utilisés pendant une durée plus longue, avec une action de modulation et de régulation au niveau des récepteurs cérébraux impliqués dans la dépendance. Pour le sevrage, les benzodiazépines, de préférence à demi-vie longue ou intermédiaire, sont le traitement de référence. Les médicaments d’aide à l’abstinence sont indiqués pour aider le patient à ne pas reconsommer, ou tout au moins à essayer de contrôler sa consommation. Cinq ont une autorisation de mise sur le marché (AMM)  : trois pour l’abstinence alcoolique (acamprosate, naltrexone et disulfirame), un pour le contrôle (nalméfène), et le baclofène qui a l’AMM dans les deux indications. Une attention particulière doit être portée à la contre-indication du nalméfène en cas de traitement de substitution à l’héroïne (méthadone ou buprénorphine). La prescription de vitamine B₁ en association est indispensable. Les autres vitamines sont à adapter en fonction des carences.

L’utilisation de l’entretien motivationnel est tout à fait indiquée pour le sevrage tabagique, il peut être pratiqué par l’hépato-gastroentérologue en première intention. La prescription de substituts nicotiniques est sans risque. Les patchs de nicotine, ainsi que les gommes à mâcher ou pastilles à sucer, sont les plus fréquemment prescrits. En ce qui concerne la cigarette électronique, ce n’est pas un produit de santé, elle n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie.¹⁰ Il semblerait cependant qu’elle puisse être utile comme aide au sevrage tabagique, et qu’elle soit moins délétère que le tabac, mais des études cliniques sont encore nécessaires. Il faut cependant garder en tête que dans la pancréatite chronique, c’est la nicotine qui est toxique, l’objectif final étant donc l’arrêt de tout produit à base de nicotine, y compris les patchs et la cigarette électronique. La prescription de traitements médicamenteux (bupropion, varénicline) est plus délicate et comporte des effets indésirables parfois sévères. Elle doit être discutée avec le médecin addictologue. 

Que l’origine de la pancréatite chronique soit liée à un problème d’addiction ou à une cause génétique, entre autres, la dimension psychologique ne doit jamais être négligée, comme pour toute pathologie chronique. L’évaluation de la qualité de vie, conditionnée par la douleur mais aussi par la dénutrition, la présence de diarrhée et le risque d’hospitalisations multiples est primordiale. Une aide psychologique doit être proposée, l’accompagnement par les associations de patients pouvant être un complément de prise en charge médicale.

En dehors du traitement de la douleur, l’endoscopie permet de traiter d’éventuels ulcères gastroduodénaux favorisés par la diminution de la sécrétion de bicarbonates, de drainer des pseudokystes symptomatiques, de traiter des ruptures canalaires par prothèse du canal de Wirsung ou des compressions d’organes de voisinage comme une compression biliaire compliquée d’ictère. La chirurgie est une alternative en cas d’échec de calibration de la voie biliaire par prothèse et, bien sûr, pour le traitement du cancer quand il est diagnostiqué de façon précoce.

Le suivi impose le dépistage précoce des complications.  

Les complications directement liées à l’évolution de la pancréatite chronique comme les douleurs chroniques, le diabète et l’insuffisance pancréatique exocrine sont recherchées. Mais les complications liées au terrain alcoolo-tabagique, quand il est présent, doivent aussi être prises en compte, comme la dénutrition ou l’apparition de cancers d’autres organes. 

La pancréatite chronique est un facteur de risque bien connu de cancer du pancréas de type adénocarcinome. Au cours de la pancréatite chronique alcoolique, il existe un surrisque estimé à 20 fois le risque en population générale. Cependant, le risque brut de cancer n’est que de 4  % par an. Ainsi, il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique. Seule la pancréatite chronique génétique liée à des mutations du gène PRSS1  fait l’objet d’un dépistage annuel à partir de l’âge de 40 ans et en milieu spécialisé (le risque de cancer est estimé à 80 fois celui de la population générale).¹¹

Les experts ne se sont pas accordés quant aux modalités de surveillance (choix du meilleur examen). Cependant, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) peuvent être proposées en alternance. L’écho-endoscopie joue un rôle important dans ce dépistage et peut notamment permettre de réaliser une biopsie si nécessaire. 

Pour tout patient porteur de pancréatite chronique, il convient d’être extrêmement vigilant. En cas de réapparition de douleurs, d’amaigrissement non expliqué ou de diabète, une TDM pancréatique est recommandée pour éliminer une tumeur sous-jacente.

Le dépistage des autres complications n’est pas systématisé mais est guidé par les symptômes cliniques et biologiques. Celles-ci peuvent être liées à la pancréatite chronique elle-même, comme l’existence d’ulcères gastroduodénaux, d’hypertension portale segmentaire, de pseudokystes (20 à 40  % des cas) avec compression des organes de voisinage (sténoses biliaires dans 8 à 30  % des cas), de rupture canalaire ou être la conséquence du terrain alcoolo-tabagique. Il faut notamment être vigilant à l’apparition de cirrhose avec hypertension portale, de cancer ORL, pulmonaire, etc.

Après dix ans d’évolution, la survie globale est de 69 à 80  % chez les personnes atteintes de pancréatite chronique alcoolique. Après quinze ans d’évolution, la surmortalité est de 20  %. Celle-ci est directement due à la pancréatite chronique dans 3 à 24  % des cas, par exemple dans un contexte postopératoire, mais c’est principalement le terrain alcoolo-tabagique qui est pourvoyeur de décès (cancer ORL…).¹²

La pancréatite chronique a une histoire naturelle sensiblement comparable quelles que soient ses causes, même si l’apparition des premiers symptômes et la recherche d’autres pathologies intriquées peuvent différer en cas d’intoxication alcoolique. Sa prise en charge repose sur une intervention pluridisciplinaire, qu’elle soit addictologique, nutritionnelle ou endocrinologique. Le rôle du médecin généraliste est au premier plan pour initier cette prise en charge et orienter, si nécessaire, le patient. Du dépistage et de la prise en charge précoces de tous ces aspects dépend le pronostic de vie et de qualité de vie du patient.