Prise en charge initiale d’une hémorragie digestive

Devant un tableau clinique évocateur d’hémorragie digestive (HD), haute ou basse, la prise en charge débute par l’évaluation de la gravité et la mise en place éventuelle de mesures de réanimation. L’évaluation hémodynamique est réalisée grâce à la mesure des paramètres vitaux (pression artérielle et fréquence cardiaque) et l’évaluation clinique d’une éventuelle hypoperfusion périphérique (présence de marbrures, allongement du temps de recoloration cutanée). La tachycardie est le premier signe de gravité à apparaître et il faut s’en méfier même en cas de pression artérielle normale  ; elle peut être masquée chez les patients les plus jeunes ou sous bêtabloquants (fréquent chez le cirrhotique).

En présence de l’un de ces signes de gravité, il est souhaitable que le patient soit évalué par un médecin urgentiste et l’appel au Samu-centre 15 doit être envisagé. Les recommandations de prise en charge médicalisée préhospitalière sont les mêmes qu’en intrahospitalier. Même devant une hématochézie, la présence de signes de gravité doit faire évoquer une HD haute en première intention.

Outre les mesures générales de réanimation, c’est la cause suspectée de l’hémorragie qui guide la prise en charge diagnostique et thérapeutique, d’où l’importance d’un interrogatoire et d’un examen clinique ciblés (figure). Dans tous les cas, un antécédent d’HD (et sa cause retenue) et la prise de traitements antiagrégants ou anticoagulants doivent être recherchés. 

Si le patient présente une HD haute, il est essentiel d’évaluer la présence ou non d’une hypertension portale (HTP). Celle-ci doit être suspectée chez un patient cirrhotique connu, un patient éthylique chronique et/ou devant des signes cliniques d’HTP  : ascite, circulation veineuse collatérale, splénomégalie. La circulation veineuse collatérale est d’identification clinique, et la présence d’ascite peut facilement et immédiatement être confirmée, ou non, par une échographie.

Il est nécessaire de recueillir les antécédents d’ulcère gastroduodénal, œsophagite et néoplasie du tractus digestif supérieur. La consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d’aspirine ou la présence d’une douleur épigastrique évocatrice (type brûlure) orientent vers une cause ulcéreuse. La survenue de l’HD haute au décours d’efforts de vomissements répétés peut orienter vers un syndrome de Mallory-Weiss. Dans un contexte carcéral ou psychiatrique, l’ingestion de caustique ou de corps étranger est à évoquer.

Il n’est pas recommandé de poser une sonde naso-gastrique pour confirmer le diagnostic ou évaluer l’activité de l’hémorragie.¹ En effet, le rapport de vraisemblance négatif d’un lavage ne ramenant pas de sang est mauvais et ne permet donc pas d’exclure le diagnostic.² De plus, elle doit être retirée pour la réalisation de l’endoscopie. La mise en place d’une sonde nasogastrique en aspiration se discute chez les patients ayant des troubles de la conscience (prévention de l’inhalation bronchique).

La présence de facteurs de risque cardiovasculaire peut orienter vers une éventuelle colite ischémique, l’un des diagnostics les plus graves en cas d’hématochézie. Une douleur abdominale, une diarrhée, une fièvre permettent également d’aider l’orientation diagnostique. D’éventuelles manœuvres traumatiques endo-anales doivent être précisées. Un examen clinique de la marge anale doit être réalisé afin de chercher une cause proctologique.

Outre les mesures générales, la prise en charge s’adapte à la localisation de l’hémorragie.

En présence d’une défaillance hémodynamique, un remplissage vasculaire par cristalloïdes est débuté, dès la phase préhospitalière le cas échéant, l’objectif de pression artérielle moyenne étant de 65 mmHg.³ Le meilleur soluté de remplissage lors d’un état de choc hémorragique est la transfusion de culots globulaires.

En l’absence de défaillance hémodynamique, le seuil transfusionnel recommandé dans l’HD est une hémoglobinémie inférieure à 7 g/dL, seuil pouvant être légèrement majoré chez certains patients insuffisants cardiaques ou coronariens.^1,4 En effet, une stratégie de transfusion restrictive (qui autorise un taux assez bas d’hémoglobinémie) a montré une réduction de la mortalité par rapport à une stratégie plus libérale (visant à maintenir un taux plus élevé d’hémoglobine).⁵ 

La transfusion plaquettaire est indiquée sous un seuil de 50 000 plaquettes/mm³ pour le cas général, 30 000 plaquettes/mm³ en cas de cirrhose. L’utilisation de plasma frais congelé est réservée aux protocoles de transfusions massives chez des patients hospitalisés en soins intensifs.

La gestion des traitements antiagrégants et anticoagulants dépend beaucoup de la gravité de l’HD mais aussi du risque thromboembolique. Si un geste hémostatique endoscopique est possible, il doit être réalisé en priorité. Il peut ensuite s’agir de la décision d’arrêt d’un ou plusieurs traitements antiagrégants et/ou anticoagulants, de la neutralisation d’antiagrégants par transfusion plaquettaire en cas de choc ou d’échec du traitement endoscopique, de dosages d’anticoagulants sans forcément en attendre les résultats pour indiquer l’administration d’antidotes ou de concentrés de complexe de prothrombine. À ce jour, il n’y a pas de place pour l’acide tranexamique dans l’hémorragie digestive.^1,6 

De nombreuses situations nécessitent une discussion pluridisciplinaire (cardiologue, neurologue) pour une prise en charge personnalisée (anticoagulation pour prothèse valvulaire mécanique, biantiagrégation plaquettaire en cas d’angioplastie récente...). 

Stratégies et algorithmes sont détaillés dans le focus «  Gestion des antiagrégants et anticoagulants en contexte d’hémorragie digestive  », page 507.

En l’absence d’argument pour une HTP (lire «  Hémorragie digestive haute sans hypertension portale  », page 509), la prise en charge présomptive est celle d’une hémorragie d’origine ulcéreuse, quelle que soit sa localisation. 

Il est alors recommandé d’administrer un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), souvent un bolus en intraveineuse directe (IVD) de 80 mg suivi d’un relais à 8 mg/h en intraveineuse à la seringue électrique (IVSE).¹ L’administration de ce traitement avant l’endoscopie permet d’améliorer la visibilité d’une cause et d’une cible thérapeutique en endoscopie, et diminue la présence de stigmates hémorragiques, bien qu’aucun effet sur le pronostic n’ait été démontré.⁷

Si une HTP est suspectée, un traitement par IPP doit être complété par la mise en route, dès que possible, y compris en préhospitalier, d’un traitement vasopresseur splanchnique (somatostatine, octréotide, terlipressine).⁴ Aucune molécule n’a démontré sa supériorité par rapport aux autres, la terlipressine ayant davantage de contre-indications. L’octréotide, préférentiellement utilisé en France, s’administre à la dose de 25 à 50 mg/h en IVSE, éventuellement précédée d’un bolus de 50 mg en IVD. Une antibiothérapie par ceftriaxone 1 g/j en IV doit également être prescrite de manière précoce et systématique, même en l’absence d’ascite.⁴ En effet, celle-ci permet une réduction de la mortalité.⁸ Une prévention de l’encéphalopathie hépatique est également recommandée, par l’administration de lactulose oral ou de lavements évacuateurs.

Il n’existe pas de traitement médicamenteux recommandé dans la prise en charge initiale d’une HD basse sans signe de gravité.

Dosages de l’hémoglobinémie et de l’urémie sont les premiers examens biologiques à pratiquer.

L’hémoglobine est le marqueur de toute pathologie hémorragique et doit être comparée, si possible, à une hémoglobinémie de référence la plus récente possible. S’il est classique de se méfier de l’hémoglobinémie initiale lors d’une hémorragie aiguë, parfois faussement normale, celle-ci est rarement remise en cause dans l’HD, la consultation liée à l’apparition des symptômes étant le plus souvent retardée par rapport au début occulte du saignement.

Lors d’une HD, le sang est digéré par les enzymes gastriques, ce qui aboutit à la formation d’ammoniac. L’ammoniac est lui-même métabolisé par le foie et transformé en urée. C’est pourquoi l’urémie augmente lors d’une HD haute. Une urémie élevée ou anormalement élevée par rapport à la créatininémie est donc un bon indicateur d’HD haute. C’est également un marqueur pronostique puisque plus le saignement est important, plus l’urémie augmente.

De multiples scores évaluent le pronostic. Les deux principaux utilisés sont celui de Glasgow-Blatchford pour les HD hautes et celui d’Oakland pour les HD basses.

De nombreux scores pronostiques ont été proposés.⁹ Parmi eux, seul le score de Glasgow-Blatchford (tableau 1) apparaît dans les recommandations européennes et internationales concernant l’HD non liée à l’hypertension portale.^1,10,11 Il est le plus performant pour stratifier le risque de nécessiter une intervention thérapeutique et/ou de décéder. Un score inférieur ou égal à 1 permet d’identifier les patients à faible risque éligibles à une prise en charge ambulatoire (environ 20  % des cas). Une filière doit alors être mise en place pour que le patient puisse bénéficier, dans les jours suivants, idéalement d’une endoscopie, et au minimum d’une consultation de suivi.

De nombreux scores ont également été proposés pour évaluer les HD basses. Parmi eux, seul celui d’Oakland apparaît dans les recommandations européennes et internationales, également pour identifier les patients éligibles à une prise en charge ambulatoire de manière sécuritaire, avec un seuil inférieur ou égal à 8 (tableau 2).^12,13 Un suivi post-urgences doit également être mis en place.

Quel que soit le type d’HD, il n’existe pas à ce jour de règle validée permettant d’aider à une éventuelle décision d’hospitalisation en soins intensifs. Cependant, des algorithmes fondés sur l’intelligence artificielle («  machine learning  ») font leur apparition et semblent être plus performants que les scores existants.¹⁴ Leur implémentation future permettra probablement d’aider à une meilleure orientation des patients.

En cas d’hémorragie digestive haute, l’endoscopie œsogastroduodénale doit être réalisée dans les vingt-quatre heures (douze heures en cas d’hypertension portale). En cas d’hémorragie digestive basse, l’angioscanner permet de localiser un saignement actif, la coloscopie restant l’examen de référence.

L’examen de référence en cas d’hémorragie digestive haute est l’endoscopie œsogastroduodénale (EOGD). Elle permet de confirmer le diagnostic d’hémorragie digestive, de poser un diagnostic étiologique ou de localisation et, le cas échéant, de réaliser un geste d’hémostase endoscopique.

Elle doit être réalisée dans les vingt-quatre heures dans le cas général, dans les douze heures chez les patients suspects d’HTP.^1,4 La vidange gastrique peut être accélérée, pour une meilleure visualisation endoscopique, par l’administration par voie intraveineuse de 250 mg d’érythromycine, trente à cent vingt minutes avant l’endoscopie, en l’absence d’allongement du QT sur l’électrocardiogramme préthérapeutique.

De nouvelles capsules diagnostiques permettant d’identifier en temps réel la présence de sang dans l’œsophage ou l’estomac sont en cours de validation.¹⁵ Équipées d’une technologie innovante de détection de sang par capteur optique et radio-transmission en temps réel à un récepteur, elles permettraient de confirmer ou d’éliminer une HD haute aiguë de manière peu invasive en quelques heures, contrairement à l’EOGD, invasive et parfois difficile à réaliser en dehors des heures ouvrables. 

L’examen de référence dans l’hémorragie digestive basse est la coloscopie, dont la réalisation est recommandée durant l’hospitalisation.¹³ Nécessitant une préparation colique de qualité (4 à 6 L de solution à base de polyéthylène glycol) et une anesthésie générale, elle peut être difficile à réaliser rapidement. La réalisation d’une rectosigmoïdoscopie, accessible plus précocement mais par définition incomplète, n’est pas recommandée.

En présence de signes de gravité, un angioscanner abdominal est indiqué afin de rechercher un saignement actif (fuite de produit de contraste), qui permet de localiser l’hémorragie et d’orienter un geste d’hémostase, endoscopique ou par radiologie interventionnelle (embolisation).

De nouvelles vidéocapsules panentériques semblent performantes pour identifier les lésions responsables d’une HD basse et pourraient à l’avenir faire partie intégrante de la démarche diagnostique (lire le Focus «  Vidéocapsules endoscopiques  : des drones intestinaux au service de la médecine  », page 536).

L’HD aiguë impose une prise en charge rapide et structurée dès le premier contact médical, y compris en préhospitalier (figure). L’évaluation précoce de la gravité, l’instauration d’un traitement adapté à la cause suspectée, une décision d’orientation adéquate et la réalisation d’une endoscopie dans les délais recommandés constituent les piliers de cette stratégie.