Prise en charge rythmologique des patients ayant une fibrillation atriale

La fibrillation atriale (FA) s’accompagne d’une fréquence cardiaque irrégulière et dans la grande majorité des cas rapide. Cette tachycardie est symptomatique chez plus de 70 % des patients et est associée à un risque accru d’insuffisance cardiaque et de décès.¹ Une prise en charge rythmologique est donc nécessaire afin d’améliorer les symptômes et le pronostic des patients. Elle peut s’envisager de deux façons distinctes :
– soit on décide de respecter la FA, et le traitement consiste alors à en contrôler la fréquence ventriculaire, c’est la stratégie de contrôle de la fréquence ;
– soit on décide de rétablir et de maintenir le rythme normal du cœur (rythme sinusal), c’est la stratégie de contrôle du rythme.

La FA paroxystique est une fibrillation se terminant spontanément en moins de 7 jours. On y inclut également les FA récentes réduites dans la première semaine.
La FA persistante est une fibrillation dont la durée est supérieure à 7 jours se régularisant spontanément ou après cardioversion. On parle de FA persistante de longue durée pour une durée supérieure à 1 an.
La FA permanente est celle que le médecin et le patient n’ont pas choisi de réduire. Le trouble du rythme est donc respecté.
Une cardiopathie est dite rythmique lorsque l’insuffisance cardiaque ou l’altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) a pour principale cause un trouble du rythme.

Elle concerne les patients en FA permanente et ceux en FA persistante en attente d’une cardioversion. Le principe d’une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque est de diminuer le nombre de dépolarisations atriales susceptibles de conduire aux ventricules via le nœud atrioventriculaire. Tous les médicaments dépresseurs de la conduction atrioventriculaire vont donc pouvoir être utilisés. L’objectif est d’obtenir une fréquence ventriculaire au repos inférieure à 110 batt/min. L’autre solution est d’interrompre radicalement la propagation de ces dépolarisations en réalisant une ablation par radio­fréquence de la jonction atrioventriculaire, ce qui nécessite au préalable l’implantation d’un stimulateur cardiaque.

Les différents traitements impliqués dans le contrôle de fréquence sont les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques bradycardisants, la digoxine et l’amiodarone (tableau 1).
Les bêtabloquants bloquent l’activité sympathique via leur action sur les récepteurs b1. Ils sont contre-­indiqués principalement en cas d’asthme et de bloc atrioventriculaire de haut grade. Ils sont prescrits en première intention.
Les inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem et vérapamil) sont des antiarythmiques de classe IV de la classification de Vaughan Williams. Ils ralentissent la conduction dans le nœud atrioventriculaire par blocage des canaux calciques des cellules nodales. Ils sont une alternative en cas de contre-indication aux bêta­bloquants.
La digoxine diminue la conduction nodale par effet parasympathique. Elle est peu utilisée et nécessite un dosage de la digoxinémie tous les 3 mois.
La cordarone, bien que plutôt utilisée pour maintenir le rythme sinusal, peut également être prescrite pour ralentir la conduction atrioventriculaire et est utile en cas d’insuffisance cardiaque. Les effets indésirables sont fréquents, et un contrôle de la thyréostimuline doit être réalisé tous les 6 mois.
Ces médicaments sont les mêmes qu’ils soient utilisés en phase aiguë ou au long cours. Ils peuvent être prescrits seuls ou en association (bêtabloquants-digoxine, inhibiteurs calciques-digoxine, bêtabloquants-cordarone). Les associations bêtabloquants-inhibiteurs calciques bradycardisants et cordarone-inhibiteurs calciques brady­cardisants sont contre-indiquées. En cas d’insuffisance cardiaque aiguë, seules la cordarone et la digoxine sont recommandées. En cas d’altération de la FEVG inférieure à 40 % mais sans signe de décompensation aiguë, seuls la cordarone, la digoxine et certains bêtabloquants (carvédilol, bisoprolol, nébivolol, métoprolol débutés par leur plus petit dosage) peuvent être utilisés.

Une solution plus radicale et définitive mais très efficace est d’implanter au patient un stimulateur cardiaque avec une ou deux sondes ventriculaires et...