Le prurit est fréquent chez les plus de 70 ans. C’est un problème complexe car souvent multifactoriel et sa prise en charge est difficile. Comment s’orienter ? Quel bilan en médecine générale, en l’absence d’une cause évidente ? Quelles spécificités chez le sujet âgé ? Comment soulager les patients ? Tout ce qu’il faut savoir pour la pratique.

Comment s’orienter ?

L’interrogatoire doit rechercher d’éventuels facteurs déclenchants (stress, irritants...), aggravants (hypersudation, sport, bain, repas) ou calmants (froid, détente...), préciser les conditions de sa survenue (mode aigu, paroxystique ou chronique), sa chronologie (lors de la journée ou en fonction des périodes de l’année), le contexte (maladie, prise de médicaments), sa topographie et son extension, son association à des dysesthésies/paresthésies, ses liens avec les signes objectifs (avant, pendant, ou après les signes cutanés).

Le retentissement sur la qualité de vie et la vie psychique doit être évalué et il faut s’enquérir de l’existence ou non d’autres cas dans l’entourage du sujet atteint.

En l’absence d’orientation (prurit sine materia), il faut prescrire un bilan systématique :

  • Biopsie de peau (avec immunofluorescence directe si sujet âgé) ;
  • Hémogramme ;
  • Vitesse de sédimentation, protéine C-réactive ;
  • Urée, créatinine ;
  • Bilan hépatique ;
  • Glycémie à jeun, hémoglobine glyquée ;
  • Calcémie ;
  • Fer sérique, ferritine ;
  • Thyréostimuline ;
  • Électrophorèse et immuno-électrophorèse ;
  • Sérologies VIH, VHA, VHB, VHC ;
  • Radiographie du thorax ;
  • Échographie abdominale.

 

Prurit lié à des dermatoses

Les principales causes de prurit chez la personne âgée sont les maladies dermatologiques : psoriasis, eczéma, urticaire, lichen plan, parapsoriasis en plaques, lymphome cutané, dermatite séborrhéique, folliculites, toxidermie, piqûres d’insectes, mycose…

Toutefois, la pemphigoïde bulleuse (même si rare) est une cause particulière à la personne âgée, qui peut se manifester initialement par un prurit sine materia avant même l’apparition de lésions et justifier (contrairement au sujet jeune) une biopsie cutanée en peau saine avec un examen en immunofluorescence directe.

La gale est fréquente dans les lieux de vie collective pour personnes âgées. Elle est souvent trompeuse, prenant volontiers l’aspect d’une érythrodermie hyperkératosique (gale dite « norvégienne ») ; il faut prescrire un traitement d’épreuve au moindre doute.

Le prurit ano-génital est aussi un problème difficile. Après avoir éliminé une maladie dermatologique (assez rare), il faut rechercher des causes proctologiques ou des problèmes d’hygiène (généralement insuffisante, mais parfois excessive) ou des causes neurologiques ou psychologiques (rares).

Lire aussi | Prurit du sujet âgé

Prurit non lié à des dermatoses

En raison des polypathologies qui les affectent, le prurit sine materia est plus fréquent chez les sujets âgés.

Médicaments +++. C’est la première cause de « prurit sine materia ». Les antihypertenseurs (bêtabloquants mais surtout IEC et sartans) sont souvent impliqués, même après plusieurs années d’utilisation, mais aussi les morphiniques, les AINS, les bêtalactamines, les antidiabétiques oraux. Il faut savoir qu’un test d’éviction (si possible) ne donne de résultats qu’au bout de quelques semaines d’arrêt.

Prurits neuropathiques +++. Fréquents chez la personne âgée, ils sont souvent associés à des paresthésies ou à des sensations douloureuses. Ils sont rarement liés à une atteinte du système nerveux central (tumeur, abcès, anévrisme, syringomyélie ou SEP) mais fréquemment à une atteinte du périphérique : neuropathie périphérique, ganglionopathie, neuropathie post-zostérienne, neuropathie des petites fibres. Les neuropathies de compression sont responsables d’un prurit localisé : brachioradial, notalgie, paresthésique ; elles sont en général liées à une arthrose vertébrale postérieure (les fibres nerveuses spécifiques du prurit étant localisées à la face postérieure de la moelle épinière et des racines). Le traitement du prurit neuropathique localisé fait appel à un traitement topique par la capsaïcine, les anesthésiques, voire l’acupuncture. Celui du prurit généralisé, à la gabapentine, la prégabaline ou à d’autres traitements plus spécialisés. Dans tous les cas, le meilleur traitement est celui de la cause, s’il est possible.

Cholestase chronique. Le prurit est un signe précoce qui peut même précéder de plusieurs années les autres signes. Il peut être généralisé mais prédomine souvent aux extrémités et dans les zones de frottement ; il s’intensifie la nuit et s’accompagne souvent d’une pigmentation cutanée respectant classiquement la zone médiodorsale. Le traitement est avant tout causal.

Insuffisance rénale. Le prurit touche 40 à 85 % des patients hémodialysés, il est de survenue le plus souvent paroxystique et localisé une fois sur deux. Il disparaît après transplantation rénale. Les émollients sont le traitement de première ligne, mais la photothérapie par rayons ultraviolets B (UVB) est souvent plus efficace.

Hémopathies. Le prurit peut être présent au cours des lymphomes (hodgkinien surtout) et précéder de plusieurs années l’apparition d’adénopathies. Il est alors plus intense la nuit et est un facteur de mauvais pronostic. Les polyglobulies, surtout malignes, s’accompagnent d’un prurit dans 70 % cas : c’est souvent un prurit aquagénique ou lié à la chaleur qui peut aussi précéder le diagnostic de plusieurs années. La thrombocytémie essentielle et le syndrome myélodysplasique peuvent aussi s’accompagner d’un prurit.

Cancers. Le prurit en tant que syndrome paranéoplasique peut s’observer avec tous les cancers, mais il est assez rare, ne justifiant pas de rechercher systématiquement un cancer en cas de prurit sine materia.

Endocrinopathies. Le diabète se manifeste souvent initialement par un prurit associé à des paresthésies. Parmi les autres causes endocriniennes, il faut citer l’hyper- ou l’hypoparathyroïdie, l’hypo- et l’hyperthyroïdie.

Prurit aquagénique. Fréquent chez la personne âgée, il apparaît habituellement 1 à 5 minutes après le contact avec l’eau et dure de 10 à 120 minutes. Il peut être intense. Aucun signe objectif n’est associé (à la différence de l’urticaire aquagénique). Il est en général isolé (prurit cholinergique), mais peut être associé à une hémopathie, qui doit donc être recherchée.

Prurit psychogène. Avant d’en faire le diagnostic, il faut s'assurer de la présence de certains critères (encadré).

Enfin, il semble bien exister un véritable « prurit sénile » : un prurit de la personne âgée que l’on considère comme idiopathique. Son retentissement physique (prurigo), ou psychique (dépression) peut être très important. Trois hypothèses sur son origine sont discutées : rôle de l’histamine, sécheresse cutanée, désafférentation (diminution du nombre de terminaisons nerveuses chez la personne âgée). C’est un diagnostic d’élimination.

Quel traitement ?

Chez une personne âgée, le traitement d’un prurit doit être avant tout celui de la cause et il reste difficile. Des petits moyens sont utiles : couper les ongles court, préférer les douches rapides aux bains, éviter les détergents et les savons irritants (préférer savons surgras et syndets), porter des vêtements en coton amples, éviter alcool, café, thé, épices, boissons chaudes, fruits acides.

Quelle que soit la cause, les émollients sont indiqués, en préférant ceux avec des antiprurigineux +++ (Sensinol, Atopicontrol Intensive, SOS Atoderm Spray). Il faut apprendre au patient à remplacer le grattage par leur application, pour casser le cercle vicieux prurit-grattage-prurit. Les corticoïdes oraux n’ont aucune place, ceux topiques sont réservés aux lésions dermatologiques corticosensibles.

Les antihistaminiques ne sont pas efficaces dans le prurit sine materia, mais ils sont souvent utilisés car l’effet placebo est important en matière de prurit. Chez la personne âgée, ils doivent être utilisés avec prudence car ils sont plutôt mal tolérés (attention à la somnolence, au glaucome et à la rétention urinaire). Les antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) peuvent être prescrits à condition que le diagnostic de dépression ait été fait.

Encadre

Critères diagnostiques du prurit psychogène

Trois critères obligatoires :

  • Prurit sine materia localisé ou généralisé ;
  • Durant plus de 6 semaines ;
  • Sans cause somatique détectée.

Trois critères optionnels sur sept :

  • Relation chronologique entre la survenue du prurit et un ou plusieurs événements de vie pouvant avoir un retentissement psychologique ;
  • Variations d’intensité avec le stress ;
  • Variations nycthémérales ;
  • Prédominance pendant les périodes de repos ou d’inactivité ;
  • Trouble psychique associé ;
  • Amélioration par des psychotropes ;
  • Amélioration par une psychothérapie.
D'après :

Misery L. Prurit de la personne âgée. Rev Prat 2017;67(10):1076-9.
Misery L. Prurit du sujet âgé. Rev Prat Med Gen 2019 ;33(1026) ;589-90.
Pour en savoir plus :
Fathallah N, Spindler L, de Parades V. Prurit anal. Rev Prat Med Gen 2020;34(1040);332-4.
Hebert V, Joly P. La pemphigoïde bulleuse, une dermatose du sujet âgé. Rev Prat 2017;67(10):1080-3.

Dans cet article

Ce contenu est exclusivement réservé aux abonnés

Une question, un commentaire ?