En raison des effets indésirables à long terme de ces médicaments (troubles cognitifs, tératogénicité, effet inducteur enzymatique…), le sevrage peut se discuter lorsque l’épilepsie n’est spontanément plus « active » depuis plusieurs années. Toutefois, le risque de récidive est élevé, estimé entre 12 et 66 %. Quand proposer le sevrage, chez quels patients ? Avec quelles modalités ? 

 

Comment évaluer le risque de récidive ?

Ce risque dépend d’une part du profil évolutif du syndrome épileptique (l’épilepsie myoclonique juvénile et l’épilepsie-absences de l’adolescent exposent à un taux de récidive de crises important, comme les formes focales lésionnelles), et d’autre part des caractéristiques de chaque patient. 

Certains facteurs pré­dictifs sont connus : 

– sexe féminin ; 

– antécédents de convulsions fébriles ; épilepsie chez un parent lié au 1er ou 2e degré ;

– âge de survenue des symptômes > 10 ans ;

– ≥ 10 crises avant rémission ; 

– polythérapie antiépileptique (≥ 2 médicaments) ;

– retard mental (QI < 70). 

Quand arrêter un antiépileptique ?

Le patient doit justifier d’une rémission complète des crises sous traitement depuis au moins 2 ans. En cas de persistance d’anomalies épileptiques sur l’électroencéphalogramme et d’identification d’une lésion corticale sur l’IRM cérébrale, il faut éviter de proposer le sevrage.

Tout arrêt n’est envisageable que si le patient le souhaite !

Enfin, cette démarche n’est pas ­urgente et doit se faire lors d’une période calme, libre de toute contrainte personnelle ou professionnelle, sans changement de rythme de vie.

Comment procéder ?

Une décroissance trop rapide peut provoquer des crises épileptiques sévères, voire un état de mal épileptique. 

Une diminution progressive sur 2 à 3 mois, par paliers de 2 semaines, est donc proposée (v. figure). Les barbituriques, et notamment le phénobarbital, font cependant exception à la règle puisqu’ils nécessitent une décroissance très lente (de maximum 10 mg par mois). 

Deux modalités sont possibles :

– un arrêt définitif et complet en 2 à 3 mois ;

– un arrêt partiel « prudent » : 50 % de la dose initiale est maintenue pendant 6 mois à 1 an, puis une reprise de la décroissance est proposée en l’absence de récidive. Cette stratégie en deux temps est à envisager en cas d’inquiétude du patient ou du neurologue. 

Le sevrage est également l’occasion de ré-insister sur la nécessité d’une bonne hygiène de vie : sommeil régulier, éviter toute consommation excessive d’alcool… 

Attention : la conduite automobile est contre-indiquée durant le sevrage et les 3-6 mois qui suivent. 

Un suivi des patients d’au moins 2 ans est préconisé. Les récidives de crises surviennent principalement durant la première année d’arrêt.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

D’après :

Cousyn L, Navarro V. Quand et comment arrêter un médicament antiépileptique ? Rev Prat 2020;70:819-23.

Figures et tableaux
Références
Figure. Paliers de décroissance des médicaments antiépileptiques. Le sevrage progressif se fait, à titre indicatif, par paliers de 15 jours (sauf pour le phénobarbital : 30 jours) avec une décroissance de dose qui dépend de la molécule (par exemple : diminution de 250 à 500 mg tous les 15 jours pour le lévétiracétam jusqu’à l’arrêt).
* Diminution du clonazépam sous forme de comprimés de 0,5 mg tous les 15 jours, ou de façon encore plus progressive lorsqu’il est prescrit en solution buvable (par exemple 0,1 mg [= 1 goutte] tous les 7 jours).