La maladie lithiasique est une pathologie qui récidive à cinq ans dans plus de la moitié des cas.1 La mise en œuvre de règles hygiéno-diététiques, avec en premier lieu la majoration de la prise hydrique, permet de diminuer significativement ce risque de récidive.
Bilan biologique à réaliser chez les patients ayant des calculs urinaires
Un bilan biologique de première intention (tableau) est à réaliser dès le premier épisode lithiasique.2 Il comprend un bilan sanguin à jeun, permettant d’éliminer une cause hormonale évidente et d’identifier une insuffisance rénale orientant vers une possible néphropathie cristalline, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) à la recherche d’une lithiase d’origine infectieuse, et une analyse des urines du réveil et de vingt-quatre heures, qui permettent d’appréhender les apports alimentaires quotidiens et les facteurs de risque lithiasique.
Une discordance entre une activité lithiasique intense et l’absence de facteurs de risque doit inciter à rechercher une maladie lithiasique infectieuse ou d’origine génétique grâce à l’analyse du calcul ou, à défaut, par une cristallurie sur les urines du réveil.
Comment l’interpréter ?
Les urines de vingt-quatre heures renseignent sur la diurèse du patient, élément fondamental dans la prise en charge. Les apports hydriques doivent être toujours supérieurs à 2 L/j, et davantage chez les sportifs du fait d’une sudation importante. Une créatininurie comprise entre 0,15 et 0,20 mmol/kg/j chez l’homme et 0,10 - 0,15 mmol/kg/j chez la femme permet de valider un recueil urinaire complet.
Les apports en sel et en protéines animales, qui favorisent indirectement l’augmentation de la calciurie, sont renseignés respectivement via la natriurèse des vingt-quatre heures et l’urée urinaire des vingt-quatre heures. Les formules [Na]/17 et [urée] × 0,2, où le sodium et l’urée urinaire sont exprimés en mmol/j, permettent d’apprécier en situation stable les apports, respectivement en grammes de NaCl par jour (cible inférieure à 9 g/j) et en grammes de protéines par jour (cible inférieure à 1,2 g/kg/j).
Le pH urinaire oriente la prise en charge des patients. Le pH normal dans les urines de vingt-quatre heures se situe entre 5,5 et 6. Un pH inférieur à 5,5 évoque un syndrome métabolique, un diabète de type 2, des pertes digestives chroniques et une formation de lithiase urique ; l’acide urique, contrairement à l’urate, est en effet peu soluble à ce pH. Un pH supérieur à 7 - 7,5 fait suspecter une infection urinaire. La valeur de pH cible, lors de la prise en charge du patient, dépend de la nature du calcul analysé.
Un outil d’aide à l’interprétation du bilan urinaire chez les patients lithiasiques est disponible en ligne (fig. 2).
Mesures hygiéno-diététiques à recommander
En population générale, la diurèse moyenne est de l’ordre de 1,4 L/j, et des apports en calcium de 800 mg à 1 g/j (correspondant à trois laitages) sont recommandés.
En cas d’antécédents lithiasiques, l’augmentation de la diurèse est la mesure la plus efficace pour éviter les récidives avec une prise de boissons supérieure à 2 L/j.
Certaines restrictions diététiques sont par ailleurs conseillées en fonction de la nature du calcul.
Calculs calcium-dépendants
En cas de calcul calcium-dépendant (oxalate de calcium dihydraté ou phosphates de calcium), des apports plus limités peuvent être conseillés (1 à 2 laitages par jour), en évitant néanmoins les régimes pauvres en calcium. La prise en excès de calcium est rare ; en revanche, un excès d’apports en NaCl et en protéines animales est une cause fréquente d’hypercalciurie, par un mécanisme impliquant une hyperabsorption digestive et un flux osseux sortant de calcium.
Calculs oxalodépendants
En cas de calcul oxalodépendant (oxalate de calcium monohydraté) – situation la plus fréquente –, une majoration des apports hydriques est conseillée, avec recherche de la prise en excès d’aliments riches en oxalate (poivre, noix, amandes, cacahuètes, sésame, piment, gingembre, curcuma, chocolat noir, oseille, rhubarbe…).
La présence de calculs oxalo-uriques doit faire évoquer en premier lieu un diabète ou un syndrome métabolique du fait d’une forte dépendance à un pH acide, mais aussi un excès d’oxalates et de fructose (sodas, pâtisseries et biscuits industriels, jus de fruits…) – le fructose étant en effet métabolisé en partie en urate. Les régimes riches en purines (abats, anchois, sardines, thon, charcuterie…), classiquement évoqués comme pourvoyeurs de lithiase urique, sont devenus une cause rare. La présence d’acide urique (majoritaire ou non dans la composition du calcul) nécessite, après majoration des apports hydriques, une alcalinisation des urines par l’apport d’alcalins en quantité suffisante pour élever le pH urinaire autour de 7. Cet apport se fait par bicarbonate de sodium (Na) ou de potassium (K) sous forme d’eaux gazeuses, de compléments alimentaires ou de préparation magistrale (citrate de potassium et/ou de magnésium). Un apport de citrate présente l’avantage, dans les calculs oxalo-uriques, d’être également un inhibiteur de la cristallisation.
Calculs de cystine
En cas de calculs de cystine (expliqués par un défaut génétique de réabsorption tubulaire de la cystine filtrée), il convient d’augmenter la diurèse à 3 L/j, voire davantage lorsque le patient le peut, et de prendre des alcalins pour atteindre un pH urinaire entre 7,5 et 8 (solubilité significativement plus faible à pH inférieur à 6,5 - 7). Les apports en aliments riches en méthionine (précurseur de la cystéine endogène, qui se dimérise spontanément en cystine) doivent être limités, avec des mesures diététiques proches de celles d’un régime végétalien (éviter œufs, viande, poisson, fromages à pâte dure tels que parmesan, gruyère, emmental).3
Cinq idées fausses sur les lithiases urinaires
« Tous les calculs urinaires se ressemblent. »
C’est faux ! Les calculs urinaires ont des causes différentes, avec un aspect et une composition qui diffèrent4 (fig. 1). Un calcul urinaire, qu’il soit expulsé spontanément ou qu’il soit récupéré lors d’une intervention urologique, doit être envoyé au laboratoire pour être analysé. Son analyse permet ainsi d’évoquer les principales hypothèses étiologiques sur sa formation et de prévenir les récidives en adoptant les mesures hygiéno-diététiques adaptées au type de calcul. À titre d’exemple, un calcul composé d’acide urique pur peut être dissous par simple alcalinisation des urines alors que des calculs infectieux composés de struvite doivent tous être retirés chirurgicalement.
« La consommation des produits laitiers doit être arrêtée. »
Également faux ! En effet, le calcium chélate l’oxalate dans le tube digestif, formant un sel insoluble, ce qui limite l’absorption d’oxalate. Une alimentation dépourvue de calcium augmente l’absorption intestinale d’oxalate, conduisant à une hyperoxalurie responsable de la formation de calculs d’oxalate de calcium monohydraté (whewellite). Par ailleurs, un régime pauvre en calcium induit un risque de déminéralisation osseuse. Les apports alimentaires quotidiens en calcium sont évalués grâce au questionnaire du GRIO.5
« Pratiquer une activité sportive donne des calculs. »
Au contraire, le sport, en diminuant la masse pondérale, est un moyen efficace de lutte contre le syndrome métabolique. Cela permet de prévenir la formation de lithiases uriques, en augmentation ces dernières décennies, du fait de la plus grande prévalence du surpoids et de l’obésité dans la population générale. Il faut cependant majorer la boisson en cas de sudation importante.
« Boire trop d’eau abîme les reins. »
Au contraire ! L’hydratation abondante est la mesure préventive la plus efficace pour prévenir la récidive lithiasique en évitant la sursaturation des urines responsable de la formation de cristaux urinaires.
« L’absence de douleur signifie l’absence de calcul. »
C’est encore faux ! La douleur est provoquée par une obstruction aiguë des voies excrétrices et non par la seule présence du calcul.
Que dire à vos patients ?
La formation d’un calcul urinaire est étroitement liée au mode de vie et à l’alimentation.
Une prise de boisson insuffisante, une alimentation riche en sel et en protéines animales ou un excès d’apport en oxalate sont les principaux facteurs alimentaires mis en évidence en cas de calculs urinaires d’origine diététique.
Pour les calculs d’origine métabolique comme dans la cystinurie, le diagnostic précoce et les règles hygiéno-diététiques sont également un élément important de la prise en charge, permettant de prévenir la survenue d’une insuffisance rénale.
2. Lemoine S, Dahan P, Haymann JP, et al. Recommendations of the AFU Lithiasis Committee: Medical management – from diagnosis to treatment. Prog Urol 2023;33(14):911-53.
3. Servais A, Thomas K, Dello Strologo L, et al. Cystinuria: Clinical practice recommendation. Kidney Int 2021;99(1):48-58.
4. Letavernier E, Bazin D, Daudon M. Description of stone morphology and crystalluria improve diagnosis and care of kidney stone formers. Healthcare (Basel) 2022;11(1):2.
5. GRIO. Calcul des apports calciques quotidiens. https://www.grio.org/espace-gp/calcul-apport-calcique-quotidien.php
Dans cet article
Encadrés
La maladie lithiasique récidive dans plus de 50 % des cas à cinq ans. L’augmentation des apports hydriques (plus de 2 L/j) est la mesure la plus efficace pour réduire ce risque, avec une cible encore plus élevée chez les sportifs.
Dès le premier épisode, il convient de réaliser :
- un bilan sanguin à jeun (recherche de causes hormonales ou d’insuffisance rénale) ;
- un ECBU ;
- une analyse des urines du réveil et de vingt-quatre heures (diurèse, natriurièse, urée urinaire, pH urinaire).
L’analyse du calcul guide également la prise en charge. Des mesures hygiéno-diététiques sont ainsi à mettre en place et à adapter selon le type de calcul retrouvé (calcium-dépendant, oxalo-dépendant, de cystine).