Prévalence de la dénutrition :
– environ 4 % des personnes âgées vivant à leur domicile, soit 300 000 à 400 000 individus en France ;
– 30 à 70 % chez les patients hospitalisés ;
– 15 à 38 % en institution.
Conséquences multiples : infections, troubles de la marche, chutes, fractures, escarres, diminution de l’autonomie, altération de la qualité de vie.
Dépistage et diagnostic avec des outils simples : pesée régulière, calcul de l’IMC, dosage de l’albuminémie, Mini Nutritional Assessment (MNA) [tableau 1 ; 1 seul critère fait le diagnostic].

Attitude pratique

Identifier les facteurs susceptibles de diminuer les apports alimentaires : pathologies chroniques (Parkinson, SEP, démences…), syndromes inflammatoires, troubles bucco-dentaires et de la déglutition, régimes restrictifs, effets secondaires des médicaments, anorexie.
Tenir compte du contexte socio-environnemental et psychologique : perte d’autonomie, isolement, dépression, difficultés à s’approvisionner, à cuisiner ou à s’alimenter…
Prendre en charge les pathologies sous-jacentes et corriger, si possible, les facteurs identifiés (exemple : proposer une aide durant les repas ou pour faire les courses).
Définir les objectifs de la prise en charge :
– idéalement, reprise de poids puis stabilisation ;
– situations particulières (pathologies chroniques au stade terminal...) : centrer les soins avant tout sur le plaisir, le confort et/ou l’aspect relationnel des repas.

Privilégier la renutrition orale

Viser un apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/j (les besoins peuvent varier d’un sujet à l’autre et en fonction des pathologies). En pratique : manger suffisamment pour reprendre du poids.
En cas de dénutrition sévère, les apports doivent être progressifs (risque de troubles de l’hydratation et des électrolytes sanguins).
Pour les protides (en raison d’une réduction du stock protéique avec l’âge) : de 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j ; en pratique, viande, œuf ou poisson 2 fois par jour et 3 à 4 produits laitiers par jour.
Si alimentation orale impossible ou insuffisante : envisager la voie entérale (tableau 2).
Nutrition parentérale : uniquement si le tube digestif n’est pas fonctionnel.

Augmenter les apports

Alimentation « équilibrée » – la répartition calorique est habituellement de 12-15 % en protéines, 30-35 % en lipides et 50-55 % en glucides – et fractionnée en plusieurs repas : 3 principaux par jour + des collations interprandiales, dans la matinée et/ou l’après-midi, voire dans la soirée, pour les personnes qui dînent tôt (éviter un jeûne nocturne dépassant 12 heures) [encadré].
Menus intégrant des produits riches en énergie ou en protéines et adaptés aux goûts du patient.
Texture des aliments compatible avec ses capacités de mastication et de déglutition (nourriture tendre, plats mijotés, plus goûteux, odorants avec oignons, ail, herbes, etc.).
Aide technique et/ou humaine, en fonction du handicap.
Prise des repas dans un environnement agréable (cadre et convives).

Enrichir l’alimentation

Accroître l’apport énergétique et la densité nutritionnelle d’une ration, sans pour autant en augmenter le volume.
Intégrer différents produits hautement énergétiques et/ou protidiques : poudre de lait, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraîche, beurre fondu, huile, poudres de protéines industrielles...
Compléments nutritionnels oraux (CNO) :
– en deuxième intention ;
– vaste gamme de goûts, formules et textures (desserts lactés, potages, jus de fruits, repas complets, etc.) ;
– préférer des produits hyperénergétiques (≥ 1,5 kcal/mL ou /g) et/ou hyperprotidiques (protéines ≥ 7,0 g/100 mL ou 100 g, ou protéines ≥ 20 % des apports énergétiques totaux) ;
– à prendre à distance (au moins 2 heures) ou pendant les repas (en plus et non à la place !) ;
– atteindre un apport alimentaire supplémentaire de 400 kcal/j et/ou de 30 g/j de protéines par les CNO ;
– remboursés en cas de dénutrition modérée à sévère (tableau 2) ;
– prendre en compte les goûts des patients et leurs éventuels handicaps pour favoriser l’observance +++.

Autres mesures

Supplémentation systématique de vitamine D, à la dose de 800 à 1 000 UI par jour, ou de 100 000 UI tous les 2 à 3 mois.
Activité physique :
– toujours à envisager ;
– limite la fonte musculaire, stimule l’appétit, préserve l’autonomie, améliore la qualité de vie ;
– potentialise l’effet de l’approche nutritionnelle sur la prise de poids et l’albuminémie.

Suivi

Mesurer le poids toutes les semaines à tous les mois (selon la sévérité de la dénutrition).
Albuminémie : une fois par mois au maximum.
Interroger le patient et/ou son entourage pour évaluer régulièrement l’observance.
Encadre
Exemples de repas pour sujet âgé dénutri

Petit déjeuner :

• Une boisson (thé, café, lait)

• Si peu ou pas de lait : 1 yaourt, 1 fromage blanc ou 1 morceau de fromage

• 1/8 de baguette ou 3-4 biscottes avec beurre et confiture

• Si la personne mange peu de viande, on peut ajouter un peu de jambon ou de saucisson

Déjeuner :

• 1 entrée (3 à 4 cuillères) avec de la vinaigrette

• Environ 100 g de viande ou de poisson (avec ou sans sauce)

• 3 à 4 cuillères de légumes

• 1 morceau de fromage (30 à 40 g)

• 1 portion de fruit ou un dessert

• pain

Goûter :

• 1 produit lacté ou une crème dessert sucrée

Dîner :

• 1 assiette ou 1 bol de soupe

• 3 à 4 cuillères de féculents avec des protéines, le mieux dans un plat composé (hachis Parmentier, lasagnes, quiche lorraine…)

• 1 morceau de fromage (30 à 40 g)

• 1 dessert ou 1 fruit

• pain

Pour en savoir plus
HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez le sujet âgé. Recommandations pour la pratique clinique. Avril 2007. https://bit.ly/32vwZQU