Repérage du déclin cognitif, premier bilan et orientation

La maladie d’Alzheimer est la cause la plus fréquente de déclin cognitif en France. Les recommandations 2025* de la Fédération des centres mémoire (FCM) soulignent l’importance du diagnostic précoce, qui repose sur la clinique et des outils standardisés. La consultation mémoire constitue l’étape diagnostique initiale.

La prise en charge des maladies neuro-évolutives est un enjeu majeur de santé publique. Avec près de 1 million de personnes atteintes en France et 225 000 nouveaux malades chaque année, la maladie d’Alzheimer représente, à elle seule, la cause la plus fréquente de déclin cognitif, responsable d’une perte considérable d’autonomie, suivie, souvent, d’une institutionnalisation.

En dépit des progrès dans l’identification des processus neuropathologiques sous-jacents, l’arsenal thérapeutique reste pauvre. Récemment, de nouvelles molécules ciblant le peptide bêta-amyloïde sont apparues, mais elles n’ont pas encore d’autorisation de mise sur la marché en France. La recherche thérapeutique est active, source d’espoir pour l’avenir ; elle impose de rester efficace dans le diagnostic de la maladie à un stade prodromal.

En mars 2025, la FCM a publié des recommandations actualisées pour le diagnostic spécifique de la maladie d’Alzheimer.¹ Elles se fondent sur les critères de l’International Working Group bliés en 2021.² Ces critères insistent sur l’importance de la clinique dans le diagnostic de cette maladie, contrairement aux critères américains, qui proposent désormais une définition purement biologique fondée sur une anomalie du peptide bêta-amyloïde et de la protéine tau phosphorylée.*

Les troubles cognitifs ont un retentissement individuel, familial et sociétal majeur. Le médecin généraliste est en première ligne pour recueillir la plainte du patient, celle de ses proches et pour repérer des troubles débutants responsables d’un changement dans le comportement et les activités du quotidien. Ce repérage précoce est toutefois difficile tant la plainte cognitive est fréquente avec l’avancée en âge, même dès 50 ans. La consultation dédiée à cette question est donc l’occasion de mener un interrogatoire précis du patient et de sa famille pour connaître l’histoire des troubles, leur mode d’installation ainsi que leur contexte d’apparition : antécédents, symptômes associés, traitements médicamenteux en cours, etc. Certaines comorbidités pèsent davantage sur la plainte mnésique, telles qu’un syndrome dépressif, une consommation chronique d’alcool ou un syndrome d’apnées du sommeil.

L’enjeu est de distinguer une gêne banale (parfois alimentée par l’anxiété) d’une plainte plus suspecte de révéler une maladie neuro-évolutive. Parmi les éléments discriminants, il est possible de citer l’inquiétude de l’entourage, la présence de troubles dans des domaines cognitifs autres que mnésiques, une perturbation du comportement ou encore une perte d’autonomie pour des tâches complexes.

Parmi les tests standardisés utiles pour le repérage des troubles cognitifs débutants, la FCM recommande toujours le Mini Mental State Examination (MMSE),³ qui conserve une grande valeur pour évaluer le fonctionnement global d’un patient.

Chez des sujets plus jeunes et/ou ayant un haut niveau socioéducatif, il convient de préférer l’utilisation de l’échelle Montreal Cognitive Assessment (MoCA) [fig. 1],⁴ dont la passation est néanmoins légèrement plus longue (dix à quinze minutes) que celle du MMSE.

Le test des cinq mots (fig. 2)⁵ est indispensable, avec une bonne valeur diagnostique et une grande utilité clinique puisqu’il évalue spécifiquement la mémoire épisodique antérograde, première fonction perturbée dans la forme classique de la maladie d’Alzheimer. Le test de l’horloge peut être utilisé comme épreuve intercurrente avant le rappel différé des cinq mots.

Enfin, l’échelle mini-IADL (Instrumental Activities of Daily Living) [fig. 3] à quatre items permet d’attester du retentissement fonctionnel.

La FCM attend par ailleurs les résultats d’une étude évaluant la pertinence de l’échelle GP-Cog (General Practitioner Assessment of Cognition), développée spécifiquement pour un usage en médecine générale et validée en langue française.⁶

En cas de déficit cognitif objectivé, la réalisation en première intention d’un bilan biologique et d’une imagerie cérébrale (une IRM de préférence) est recommandée afin d’identifier un diagnostic différentiel.¹

Une orientation vers une consultation mémoire spécialisée peut ensuite être décidée avec le patient et sa famille afin de procéder à une batterie d’examens plus poussés, notamment une évaluation neuropsychologique.

En France, il existe un réseau de consultations mémoire de proximité et de consultations mémoire de territoire (disposant d’un plateau technique complet), animées généralement par un neurologue ou un gériatre, et rattachées à un Centre mémoire de ressources et de recherche par région (https ://urls.fr/PBOz3g).

La première consultation est l’occasion de préciser l’existence de signes associés à la plainte cognitive, tels qu’un syndrome extrapyramidal, des hallucinations, un trouble du comportement en sommeil paradoxal, etc. afin de décider ensuite des examens pertinents à réaliser : ponction lombaire avec recherche des biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer, électroencéphalogramme, tomographie (TEP scan) au fluorodésoxyglucose ou à la fluorodopa, sans oublier le bilan neuropsychologique, examen clinique de référence dans le diagnostic différentiel des pathologies neuro-évolutives.

Le bilan neuropsychologique est un examen long (deux heures environ) qui nécessite des prérequis afin de garantir sa fiabilité et permettre sa bonne interprétation. Les patients ayant des troubles cognitifs avancés (MMSE fortement perturbé), des déficiences sensorielles sévères et non appareillées, de lourdes comorbidités psychiatriques ou ne maîtrisant pas suffisamment la langue française sont nettement plus difficiles à évaluer, le risque étant pour le neuropsychologue de ne pouvoir aboutir à aucune conclusion.

L’objectif de ce bilan est de caractériser la nature des troubles cognitifs afin d’établir un profil syndromique orientant le diagnostic différentiel : caractéristiques de l’atteinte mnésique, présence d’un syndrome dysexécutif, de troubles praxiques/agnosiques/aphasiques inauguraux, atteinte comportementale, etc., autant de présentations cliniques caractéristiques de pathologies neuro-évolutives différentes.

Cette évaluation comprend trois temps :

• en premier lieu, une anamnèse permet la description détaillée des difficultés rencontrées par le patient, le point de vue de son entourage, la recherche de facteurs confondants comme des troubles du sommeil, une dépression, une anxiété ou encore des antécédents de troubles du neurodéveloppement ;

• le deuxième temps est dédié à la passation d’épreuves psychométriques validées et standardisées qui évaluent la mémoire épisodique et sémantique, les fonctions exécutives et neurovisuelles, les praxies, la cognition sociale impliquée dans les interactions sociales et le comportement. Le langage est évalué par un orthophoniste si le centre mémoire en est doté ;

• enfin, une synthèse est réalisée, avec un rapport détaillé des performances psychométriques mis en lien avec les éléments anamnestiques recueillis. Une restitution globale du bilan et des examens paracliniques réalisés par ailleurs est ensuite organisée par le spécialiste. Le cas échéant, le diagnostic retenu est annoncé, assorti de préconisations de prise en charge (suivi psychologique, prise en charge cognitive via un suivi orthophonique, équipe spécialisée Alzheimer, accueil de jour, etc.).