Diagnostic de la maladie d’Alzheimer : nouvelles recos

Un an après leur première publication, les recommandations de la FCM pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer connaissent déjà une actualisation substantielle. Le groupe de travail multidisciplinaire, qui inclut désormais la participation de 5 sociétés savantes, intègre, dans cette version 2026, les avancées diagnostiques les plus récentes.

Pour rappel, les experts distinguent 4 stades cliniques symptomatiques – troubles mineurs, stade léger, modéré, sévère – selon le retentissement sur l’autonomie dans la vie quotidienne ou les modifications comportementales (encadré). L’interrogatoire d’un proche est essentiel.

Depuis quelques années, le concept de maladie d’Alzheimer « pré-démentielle » ou prodromique a émergé, en parallèle au développement de plusieurs biomarqueurs. Sa définition est cependant débattue.

Les auteurs de ces recos insistent sur le fait que c’est un diagnostic clinicobiologique, nécessitant à la fois la mise en évidence de performances cognitives anormales lors d’un bilan neuropsychologique (troubles mineurs ou stade léger) et la positivité de biomarqueurs : anomalie du peptide bêta-amyloïde dans le LCS (ou TEP amyloïde positive) ; protéine tau phosphorylée augmentée dans le LCS (ou TEP tau anormale) ; dosage sanguin anormal de la p-tau 217. Ainsi, le diagnostic à un stade précoce nécessite l’expertise d’un médecin formé à la consultation Mémoire. Attention, outre l’atteinte de la mémoire épisodique verbale, d’autres formes cognitives sont possibles : visuelles, langagières, dysexécutives ou comportementales.

Une plainte cognitive isolée sans élément évocateur sur le bilan neuropsychologique ne permet pas de poser le diagnostic précoce.

Par ailleurs, le dépistage en population générale via les biomarqueurs n’est pas d’actualité.

Malgré les nombreux obstacles décrits (impact psychologique négatif, risque de stigmatisation, d’erreur diagnostique…), le diagnostic précoce a des avantages clairs selon les auteurs : instaurer une prise en charge adaptée (remédiation cognitive, éducation thérapeutique…), planifier les soins à long terme, mieux anticiper les besoins futurs.

Il est recommandé de prendre en compte toute plainte, gêne ou modification cognitive et d’objectiver un éventuel déficit cognitif en considérant l’âge, le sexe, le niveau socioculturel du patient. Il peut s’agir d’une plainte isolée mais qui persiste dans le temps ou associée à des troubles psychocomportementaux ou somatiques, ou avec un retentissement sur l’autonomie de la personne.

La plainte peut concerner la mémoire, l’orientation temporelle ou spatiale, le langage, les fonctions exécutives ou attentionnelles, le calcul, les praxies ou gnosies, la vision, la cognition sociale, mais aussi le comportement (apathique avec repli sur soi, ou inhabituellement anxieux ou inadapté socialement).

Des questionnaires validés courts (QPC ou AD8) peuvent aider à évaluer la plainte cognitive.

Le groupe de travail recommande de s’appuyer sur 2 outils indispensables :

• score MMSE (en alternative : score MoCA) ;

• Mini-IADL  : à 4 items (téléphone, transport, budget, gestion des médicaments), pour caractériser le retentissement sur les fonctions instrumentales de la vie quotidienne.

À utiliser également si possible :

• test de mémoire épisodique verbale : test des 5 mots de Dubois ou Memory Impairment Screen (MIS) ;

• test de l’horloge.

Parmi les outils numériques, les MG peuvent s’appuyer sur les applications françaises ICOPE monitor MemScreen et Santé-Cerveau , qui ont démontré leur intérêt clinique.

Chez un patient suspect de trouble neurocognitif, le bilan biologique de première intention devrait comporter : NFS, CRP, ionogramme sanguin incluant natrémie, calcémie, glycémie, albuminémie, urée, créatinine, TSH. En fonction du contexte clinique ou systématiquement avant 65 ans : vitamine B12, folates, bilan hépatique, sérologie Lyme, VIH, syphilis.

Une IRM cérébrale est recommandée pour tout trouble cognitif avéré de découverte récente (séquences T1 et FLAIR volumétriques avec des reconstructions dans le plan coronal orthogonal au plan des hippocampes ; séquence sensible aux saignements ; séquence de diffusion). Le scanner est à réserver aux CI absolues de l’IRM. Le but est de ne pas méconnaître l’existence d’une autre cause, d’objectiver des lésions vasculaires et signes d’angiopathie amyloïde cérébrale associée, de quantifier une éventuelle atrophie parenchymateuse diffuse ou focale, notamment hippocampique et/ou lobaire.

On peut orienter vers une consultation Mémoire :

• les sujets ayant des troubles neurocognitifs objectivés, afin de confirmer le diagnostic ;

• tous les patients avec une plainte cognitive suspecte et persistante, non expliquée par une autre cause (thymique, toxique, pathologie du sommeil…), y compris avec des tests de première ligne normaux, afin de bénéficier d’une évaluation approfondie ;

• tous les patients avec des modifications comportementales : apathiques avec repli sur soi, inhabituellement anxieux ou inadaptés socialement, désinhibés, persévératifs ou irritables.

En accord avec les préconisations du Collège de la MG de 2018, les experts recommandent une stratégie diagnostique graduée, avec un repérage, une évaluation de la plainte cognitive, un diagnostic syndromique (plainte isolée, trouble neurocognitif mineur ou majeur) et la prescription d’examens (imagerie encéphalique et bilan sanguin) en amont de la consultation Mémoire, dès les soins primaires.

Une consultation avec un médecin expérimenté dans les pathologies neurocognitives doit être proposée afin de réaliser un diagnostic étiologique en cas de trouble neurocognitif documenté ou d’inquiétude ou demandes répétées de l’entourage.

Un avis spécialisé en consultation Mémoire labellisée est à solliciter en cas d’antécédents familiaux au premier degré, de doute diagnostique ou de forme non amnésique.

Les patients dont les troubles ont débuté avant l’âge de 65 ans ou appartenant à une famille avec forme monogénique de maladie d’Alzheimer doivent préférentiellement être adressés à un Centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR).

Pour les plus de 75 ans polypathologiques, ou ayant une altération de l’état général : orienter en hôpital de jour.

Le dosage des biomarqueurs dans le LCS doit résulter du dialogue entre un médecin formé à la consultation Mémoire et le patient, ou son entourage, afin d’étayer ou infirmer le diagnostic. Les experts recommandent de le proposer particulièrement chez tous les patients ayant un début avant 65 ans, et en cas de forme non commune ou non amnésique. En l’état actuel des connaissances, il n’a pas de place chez un patient avec plainte cognitive sans anomalie aux tests neuropsychologiques ni chez les individus asymptomatiques.

Les biomarqueurs plasmatiques, cantonnés aux protocoles de recherche dans l’avis de 2025, disposent désormais d’une place validée en pratique clinique courante. Le dosage plasmatique de la protéine tau phosphorylée 217 (p-tau 217), isolé ou en combinaison avec le peptide bêta-amyloïde 1 - 42 (ratio plasmatique p-tau 217/Aß42), peut être proposé à un patient de plus de 50 ans ayant un trouble neurocognitif avéré (confirmé par un test neurocognitif). Un résultat positif doit être interprété à la lumière de la clinique. Une confirmation par biomarqueurs du LCS ou à défaut TEP amyloïde, doit être réalisée en cas de doute diagnostique, d’âge < 65 ans, de forme clinique non-commune ou si une immunothérapie anti-amyloïde est envisagée.

Le dosage de p-tau 217 n’est pas indiqué dans le dépistage, y compris en cas d’antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer.