Rhinite allergique : quel est le meilleur antihistaminique ?

Les auteurs se sont appuyés sur 4 bases de données bibliographiques (MEDLINE, Embase, Web of Science et Cochrane Central Register of Controlled Trials) et 3 registres d’essais cliniques (clinicaltrials.gov, GSK clinical study data set et AstraZeneca Clinical Trials Website) afin d’identifier des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant des adultes atteints de RA perannuelle ou saisonnière, et comparant soit un antihistaminique H1 oral (AHO) versus placebo soit différents AHO entre eux. Au total, 74 ECR, publiés entre 1985 et 2021, ont été inclus dans la revue systématique, dont 21 portant sur la RA perannuelle et 53 sur la RA saisonnière, avec une moyenne de 437 participants par étude (de 27 à 1 179).

Les auteurs ont ensuite réalisé une méta-analyse en réseau portant sur 5 critères principaux de jugements : le score total des symptômes nasaux, le score total des symptômes oculaires, le questionnaire de qualité de vie dans la rhinoconjonctivite, la survenue d’événements indésirables et les arrêts de traitement dus à ces derniers. Le suivi allait de 2 à 8 semaines pour les études sur la RA saisonnière et de 4 à 24 semaines pour celles sur la RA perannuelle.

L’analyse montre que les antihistaminiques de deuxième génération sont globalement efficaces dans la RA par rapport au placebo, avec quelques différences entre molécules selon les symptômes étudiés. Par exemple, la cétirizine, l’ébastine, la bilastine et la rupatadine figurent parmi les AHO susceptibles d’être les plus efficaces pour améliorer les symptômes nasaux, tandis que la loratadine et la desloratadine pourraient être plus efficaces pour soulager les manifestations oculaires. La desloratadine ferait mieux en termes de score de qualité de vie. Cependant, les auteurs précisent que « bien que certains antihistaminiques oraux semblent être plus efficaces que d’autres, la plupart des différences entre les médicaments de deuxième génération sont insignifiantes ou faibles  ».

Concernant la tolérance, la fréquence des effets indésirables était similaire entre les molécules de 2^e génération, les EI graves étant rares.

Malgré sa rigueur méthodologique, cette revue a certaines limites, et notamment un risque de biais liée aux faibles effectifs de certains essais (notamment pour les traitements AHO les moins étudiés). En outre, l’évaluation de la somnolence/de l’assoupissement – un événement indésirable important pour les patients – s’est révélée difficile, de nombreuses études ne fournissaient pas d’information sur ce point. Pour le profil de sécurité des différentes molécules en vie réelle, les auteurs incitent à s’appuyer sur les données de pharmacovigilance.

Ces résultats soutiennent une approche individualisée et guidée par les symptômes pour le choix d’un antihistaminique, en tenant compte des priorités du patient et de la tolérance. Les recommandations ARIA-EAACI récentes vont dans le même sens : elles privilégient les antihistaminiques de deuxième génération, le choix entre molécules devant intégrer efficacité, tolérance, sédation, coût, disponibilité et préférence du patient.