Syncopes : quand suspecter une origine cardiaque ?

La syncope est une perte de connaissance totale et brève avec perte du tonus postural due à une hypoperfusion cérébrale de déclenchement rapide, de récupération complète et spontanée. Symptôme fréquent, 40 % de la population y sera confrontée dans sa vie. Le diagnostic peut être posé dans la moitié des cas grâce à l’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG. Les syncopes sont classées en 4 catégories :

• réflexes : vasovagales, les plus fréquentes (35 - 48 % des cas, selon des données de départements d’urgence européens et nord-américains) ;

• par hypotension orthostatique (4 - 24 %) ;

• cardiaques (5 - 21 %) ;

• inexpliquées (17 - 33 %).

Moins fréquentes que les syncopes réflexes et par hypotension orthostatique, les syncopes cardiaques peuvent être beaucoup plus graves, avec un potentiel risque vital. Elles peuvent être de causes très diverses (voir encadré). Afin d’éclairer la pratique, des médecins ont publié le 16 avril 2026 une mise au point dans le BMJ.

Le diagnostic de syncope est suspecté 3 arguments majeurs : brièveté de la perte de connaissance, de quelques secondes à 3 minutes ; état de mort apparente pendant la crise (pâleur extrême, pouls imprenable, hypotonie globale) ; reprise immédiate d’une conscience claire. La mise en évidence d’une étiologie cardiaque s’appuie en 1^er lieu sur les prodromes et symptômes de la crise, ainsi que sur les données et antécédents personnels trouvés à l’interrogatoire : âge, cardiopathie, prises médicamenteuses notamment hypotenseurs, traitements allongeant le QT ou susceptibles d’entraîner une hypokaliémie, et modification récente de traitement, causes de dysautonomie (diabète, maladie de Parkinson) et familiaux (mort soudaine cardiaque, cardiopathies familiales).

L’interrogatoire passe en revue les évènements avant, pendant (si témoin) et après la syncope, avec une attention particulière aux « 3 P »  :

• posture lors de la crise : rassurant si syncope survenue après une station debout prolongée, inquiétant si en décubitus dorsal ;

• provocation : rassurant si syncope faisant suite à une douleur sévère, inquiétant si faisant suite à un effort ;

• prodromes : rassurant si évocateurs d’une syncope réflexe (sudation, sensation de chaleur, étourdissements) ; inquiétant si aucun prodrome ou douleur thoracique.

Les arguments généraux en faveur du diagnostic de syncope cardiaque sont une syncope d’apparition soudaine, sans prodrome (ou palpitations/angor/léger malaise), survenant après un effort physique en position de décubitus dorsal chez des sujets plutôt âgés (60 ans et plus) ayant des antécédents cardiaques.

À ce stade, l’observation des « drapeaux rouges » suivants justifie un avis cardiologique urgent, dans les 24 h :

• perte de connaissance au cours d’un effort physique ;

• dyspnée récente ou inexpliquée ;

• insuffisance cardiaque ;

• souffle cardiaque ;

• cardiopathie structurelle ;

• histoire familiale de mort soudaine cardiaque à moins de 40 ans, ou maladie cardiaque familiale connue.

Lors de l’examen clinique, plusieurs observations suggèrent une syncope cardiaque. Il faut toutefois garder en tête que l’examen clinique peut être normal, notamment en cas de syncope causée par une arythmie transitoire.

Les symptômes cliniques à haut risque de syncope cardiaque concernent :

• les signes vitaux : bradycardie, tachycardie, hypotension, hypoxie, pouls paradoxal évocateur d’une tamponnade ;

• examen de la poitrine : œdème pulmonaire, évoquant un infarctus du myocarde ;

• examen du cœur : souffle systolique ou diastolique, pulsation jugulaire veineuse élevée ;

• examen des extrémités : déficit de pouls, œdème unilatéral du mollet.

L’électrocardiogramme à 12 dérivations (cf. article de formation à la technique pour les MG ici) a un faible rendement diagnostic, présentant des résultats anormaux chez 21 % des patients atteints de syncope, et affectant le diagnostic et la prise en charge dans 7 % des cas. Pour autant, il est essentiel de le réaliser systématiquement en cas de syncope, et sans tarder en cas d’origine cardiaque suspectée, car cela peut aider à identifier l’étiologie dans ces cas et éclairer la prise en charge.

Selon les recos européennes ESC 2018, les signes à haut risque de syncope cardiaque à l’ECG sont :

• bradychardie sinusale persistante (≤ 40 bpm) ou pauses sinusales > 3 secondes en état éveillé ;

• fibrillation atriale à réponse ventriculaire lente (≤ 40 bpm) ;

• bloc auriculoventriculaire [BAV] 2^e degré type Mobitz 2 ou BAV 3^e degré ;

• bloc de branche complet, bloc intraventriculaire non spécifique (QRS > 0,12 secondes) ;

• hypertrophie ventriculaire droite ou gauche, ou ondes Q larges ou profondes suggérant une cardiopathie ischémique ou une cardiomyopathie ;

• modifications ECG évocatrices d’une ischémie coronaire aiguë ;

• aspect ECG de syndrome de Brugada type 1 ;

• intervalle QT long (QTc > 460 ms) ;

• salve de tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS) ;

• dysfonction de dispositif implantable (pacemaker ou défibrillateur).

Les signes à risque mineur de syncope cardiaque à l’ECG (mais à haut risque en cas d’éléments cliniques/à l’interrogatoire en faveur d’une syncope cardiaque) sont :

• bradychardie sinusale persistante (≤ 50 bpm) ou bloc sino-atrial répété ;

• fibrillation atriale à réponse ventriculaire lente (≤ 50 bpm) ;

• BAV 2^e degré type Mobitz 1 ou BAV du 1^er degré avec intervalle PR très allongé ;

• préexcitation ventriculaire ;

• aspect ECG de syndrome de Brugada atypique ;

• ondes T négatives dans les précordiales droites, ondes epsilon suggérant une cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit ;

• intervalle QT court (QTc ≤ 340 ms) ;

• tachycardie supraventriculaire ou fibrillation atriale paroxystique (ou salves).

Les patients diagnostiqués avec une syncope cardiaque nécessitent un traitement d’urgence et une admission hospitalière immédiate. Si la cause de syncope n’est pas claire à l’issue de l’interrogatoire avec examen et ECG, les patients ayant des symptômes ou signes à haut risque de syncope cardiaque doivent être admis aux urgences, ceux ayant des symptômes à faible risque (type syncope réflexe) peuvent être renvoyés chez eux, et les autres patients (sans signes à haut ou faible risque) peuvent être placés en observation. Il existe des scores de risque pour guider la prise en charge, comme le Canadian syncope risk score , qui prend en compte ECG, examen clinique et troponines (risque élevé ≥ 4 ; risque faible ≤ 0), ou l’Egsys (score uniquement clinique, risque élevé si score ≥ 3). Cependant, ces scores restent non validés et semblent comparables, en termes de performance, à un praticien expérimenté.