Syndrome coronarien chronique : les 4 piliers du traitement

Le syndrome coronarien chronique (SCC) regroupe l’ensemble des manifestations déclenchées en état stable par une altération fonctionnelle ou structurelle des artères coronariennes ou de la microcirculation. Quatrième maladie chronique grave la plus fréquente derrière les pathologies psychiatriques, le diabète et les affections malignes, sa prévalence augmente avec l’âge. En France, 1,5 million de personnes sont concernées, dont 43 % âgées de plus de 75 ans (données 2018). Les 2 complications principales sont la mort subite et l’insuffisance cardiaque.

La prise en charge doit être « globale ». Les mesures hygiéno-diététiques sont essentielles, avec réduction des facteurs de risque cardiovasculaires :

• arrêt du tabac et réduction de l’alcool ;

• contrôle de la pression artérielle (cible inférieure à 130/80 mmHg) ;

• apports en sel limités à 5 - 6 g/j ;

• activité physique adaptée (APA, cf. recos de la HAS) ;

• alimentation méditerranéenne.

Le traitement anti-ischémique repose sur les inhibiteurs calciques et/ou les bétabloquants en première intention. L’objectif est de soulager les symptômes d’angor, tout en assurant une tolérance acceptable.

La prise en charge à visée pronostique comprend 4 piliers : antiagrégation/anticoagulation, gestion de la dyslipidémie, contrôle du poids et traitement anti-inflammatoire.

En ce qui concerne le traitement antithrombotique, l’aspirine est indiquée en première intention, mais chez les patients avec antécédent d’infarctus ou d’angioplastie, le clopidogrel 75 mg/jour est considéré comme une alternative sûre et efficace en monothérapie (cf. recos ESC de 2024).

En l’absence d’antécédents d’IDM ou de revascularisation, l’aspirine est recommandée chez les patients ayant des signes de coronaropathie obstructive significative (75 - 100 mg/j à vie).

Après angioplastie, la durée de la bithérapie est de 6 mois par défaut, mais elle peut être réduite à 1 - 3 mois en cas de haut risque hémorragique. L’association aspirine et clopidogrel est à préférer, mais le prasugrel ou le ticagrelor peuvent être discutés en cas de haut risque ischémique. À l’issue de la bithérapie : aspirine ou clopidogrel (niveau de recommandation équivalent).

En cas d’indication d’une anticoagulation, il est recommandé, dans le cas standard, d’instaurer une trithérapie pendant une semaine associant l’aspirine, le clopidogrel et un AOD, puis une bithérapie par défaut pendant 6 mois avec l’association clopidogrel et AOD, puis une monothérapie par l’anticoagulant au long cours (les durées sont à moduler selon le risque ischémique et hémorragique).

Attention : un traitement par inhibiteur de la pompe à protons est préconisé lors de l’administration d’une bi/trithérapie chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux.

Une fiche sur la gestion de l’antiagrégation et de l’anticoagulation dans le syndrome coronarien chronique a été mise à jour par l’Omédit PACA-Corse ; à télécharger ici.

L’objectif est un LDL-C < 55 mg/dL et une réduction d’au moins 50 % du LDL-C par rapport à la valeur initiale. Pour l’atteindre, une statine à haute intensité doit être initiée d’emblée chez tous les patients atteints de SCC, à la dose maximale tolérée, associée à l’ézétimibe si besoin. L’acide bempédoïque est une alternative efficace en cas d’intolérance aux statines.

Chez les diabétiques, les analogues des GLP- 1 et les iSGLT- 2 ont prouvé leur bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire : ils sont donc recommandés indépendamment du contrôle glycémique.

Même en l’absence de diabète, les analogues du GLP- 1 (sémaglutide) peuvent être envisagés chez les patients coronariens chroniques ayant un IMC > 27 kg/m² (efficacité montrée dans la réduction des événements cardiovasculaires).

Selon les recos ESC 2024, la colchicine à faible dose (0,5 mg par jour) peut être proposée pour réduire les risques d’infarctus du myocarde et d’AVC, ainsi que la recours à la revascularisation. Attention aux contre-indications et interactions médicamenteuses.

Hors contexte d’urgence, il faut envisager une revascularisation coronarienne s’il existe des symptômes invalidants ou une preuve d’ischémie malgré le traitement médical optimal. La décision et le choix de la technique relèvent du cardiologue et ne sont pas abordés ici.