Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) comprend trois types de symptômes, liés au vieillissement et à l’insuffisance œstrogénique : vulvovaginaux (sécheresse, brûlures, irritation), sexuels (dyspareunie) et urinaires (douleurs à la miction, infections à répétition, pollakiurie, nycturie, incontinence par urgenturie). Les estimations de sa prévalence varient selon les études, les symptômes considérés, leur sévérité, les population étudiées (de 30 à 70 % des femmes).
Les dernières recos du CNGOF (2021) préconisent, outre les mesures hygiénodiététiques indispensables (v. encadré), les traitements non hormonaux en première intention – hydratants vaginaux (à base d’acide hyaluronique notamment) et lubrifiants. En cas d’effet insuffisant, il est possible de prescrire un traitement estrogénique local à faible dose (avec des précautions particulières pour les patientes ayant eu un cancer du sein). Les spécialités disponibles en France sont listées dans les tableaux ci-contre.
L’émergence d’autres traitements ces dernières années – hormonaux non-estrogéniques, thérapies systémiques – a motivé une équipe américaine à comparer leur efficacité par rapport à celle des traitements standard. Les résultats de leur revue systémique viennent de paraître dans la revue Annals of Internal Medicine .
Elle a inclus 46 essais randomisés qui comparaient le traitement soit à un placebo soit à l’absence d’intervention :
- 22 évaluaient une forme vaginale d’estrogène ;
- 16 des traitements hormonaux non-estrogéniques (prastérone [DHEA], ocytocine, ospémifène, bazédoxifène, raloxifène, testostérone), locaux ou systémiques ;
- 4 des hydratants vaginaux ;
- 4 des interventions multiples.
La plupart duraient 12 semaines maximum. Dans la moitié des études, une intensité modérée à sévère des symptômes était un critère d’inclusion. La plupart des femmes avaient la cinquantaine (seuls 2 essais affichaient un âge moyen > 65 ans). Les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, cancer ou thromboembolie veineuse étaient des critères d’exclusion (sauf dans 4 essais ayant enrôlé des patientes avec un cancer en cours ou guéri).
L’hétérogénéité entre les études (populations incluses, critères diagnostiques du SGUM, interventions, comparateurs, mesures des résultats…) a empêché la réalisation d’une méta-analyse de leurs résultats.
Quels sont les traitements les plus efficaces ?
Pour les estrogènes vaginaux, les auteurs ont trouvé qu’ils amélioraient la sécheresse vulvovaginale et la dyspareunie. Mais, pour cette dernière, la différence d’efficacité par rapport au placebo ou à l’absence de traitement n’était pas significativedans la plupart des essais de bonne qualité. Ce résultat contredit les données d’études précédentes, mais les auteurs expliquent que les critères de sélection des travaux inclus dans leur revue systématique étaient plus stricts.
La DHEA vaginaleet l’ospémifène oral ont montré un effet bénéfique sur la sécheresse et la dyspareunie, par rapport au placebo. Par ailleurs, les essais concernant ces deux traitements étaient plus robustes que ceux évaluant les estrogènes vaginaux. En France, la DHEA (prastérone) est commercialisée sous le nom d’Intrarosa (non remboursée par l’Assurance maladie) et peut être prescrite à raison d’un ovule quotidien, avec une réévaluation au moins une fois tous les 6 mois. L’ospémifène n’est pas commercialisé actuellement.
Les hydratants vaginaux ont montré un bénéfice uniquement sur la sécheresse.
Testostérone vaginale, ocytocine vaginale, DHEA orale, raloxifène et bazédoxifène oraux n’ont pas prouvé leur bénéfice. Pour rappel, aucun de ces traitements n’est autorisé dans l’indication du SGUM actuellement.
Pour d’autres symptômes,notamment l’irritation ou la gêne vulvovaginales (brûlures, prurit) ou la dysurie, peu d’études ont évalué l’efficacité de ces traitements, aucune ne démontrant un bénéfice. Les auteurs en concluent que les patientes ayant des symptômes génito-urinaires autres que la sécheresse et la dyspareunie trouveront probablement peu d’intérêt dans les traitements actuellement disponibles.
Sécurité des traitements évalués
Les effets indésirables graves liés aux traitements étaient rares dans les études incluses, où les patientes enrôlées étaient majoritairement en bonne santé. Toutefois, les essais étaient de courte durée (12 semaines) et les échantillons insuffisants pour détecter des effets plus rares ou à plus long terme.
Les auteurs en concluent que les hydratants vaginaux, les estrogènes et la DHEA locaux, et l’ospémifène oral sont bénéfiques dans la prise en charge des certains symptômes génito-urinaires de la ménopause,mais que, sur le long terme, il existe encore trop peu de données comparant l’efficacité, la tolérance et la sécurité des différents traitements du SGUM.
Mesures hygiénodiététiques pour le SGUM
Hygiène simple : toilette vulvaire au savon moussant (savon de Marseille, gel douche).
Éviter les douches vaginales qui altèrent le microbiote.
Sevrage tabagique.
Entraînement de la musculature périnéale (exercices de Kegel).
L’activité sexuelle régulière augmente la vascularisation du vagin, donc l’apport de prostaglandines et d’acides gras, et entretient la souplesse des tissus. L’usage de dilatateurs vaginaux, avec lubrifiants, est également bénéfique.
À lire aussi :
Nobile C. Syndrome génito-urinaire de la ménopause : quels traitements ? Rev Prat (en ligne) 2 novembre 2022.
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