Chez les personnes concernées par un trouble bipolaire, le délai entre les premiers symptômes et l’initiation d’un thymorégulateur (lithium ou anticonvulsivant) est souvent de plusieurs années (5 - 10 en moyenne), voire de plusieurs décennies.
La mise en place tardive d’un thymorégulateur peut avoir un impact important sur le pronostic d'un trouble bipolaire. Le prix à payer pour les années d’instabilité de l’humeur est très lourd au niveau personnel et professionnel, voire au niveau de l’espérance de vie (suicide et conduites à risque). Quand le trouble bipolaire débute très précocement, pendant l’enfance ou l’adolescence, la perte de chance peut être encore plus dramatique, du fait du retentissement d’un trouble non stabilisé sur la scolarité et la vie sociale lors du développement.
Thymorégulateurs : efficaces chez l’enfant
Il existe un bon niveau de preuve concernant l’efficacité des thymorégulateurs dans cette tranche d’âge, même si les études sont moins nombreuses que pour les adultes :
- surtout pour lithium pour les épisodes maniaques et en prévention : recommandé en 1re ligne ;
- aussi pour la lamotrigine ;
- les autres anticonvulsivants (valproate et carbamazépine) ne sont pas recommandés.
Pourtant, les initiations de thymorégulateurs sont rares, voire exceptionnelles, chez les enfants et adolescents avec un trouble bipolaire. En revanche, les ordonnances débordent souvent d’antipsychotiques et d'antidépresseurs.
Plusieurs freins à lever
Quand le diagnostic de trouble bipolaire est posé, quels sont les freins à la prescription des thymorégulateurs ?
- l’AMM est à 16 ans pour le lithium en France (12 ans aux États-Unis), et à 18 ans pour la lamotrigine dans le trouble bipolaire (2 ans dans l’indication épilepsie) : en raison du niveau de preuve, cet argument ne devrait pas être opposable ;
- une surévaluation des risques et une sous-évaluation des bénéfices, notamment pour le lithium, par rapport aux antipsychotiques et aux antidépresseurs : le risque augmenté d'insuffisance rénale à très long terme (lithium) pèse plus que le risque immédiat de prise massive de poids (antipsychotique) ou de suicide/cycles rapides (antidépresseur) !
- des représentations stigmatisantes des professionnels vis-à-vis du lithium : « Il/elle est trop jeune pour ce traitement, on ne va pas lui coller d'étiquette sur le dos ». Paradoxalement, la prescription d'antipsychotique est souvent banalisée par les mêmes prescripteurs ;
- la représentation inappropriée qu'un traitement par lithium est initié « pour la vie », ce qui n'est vrai pour aucun psychotrope. On peut tout à fait prescrire du lithium 2 ans, pendant une période à haut risque, puis l'arrêter quand l'environnement est plus stable ou lorsque des caps de vie importants sont franchis.
Encore faut-il que le diagnostic de trouble bipolaire soit posé, et que les facteurs prédictifs de bipolarisation soient recherchés. Outre les antécédents familiaux, un épisode dépressif avant 25 ans est un très fort marqueur de vulnérabilité bipolaire. Détecter un épisode maniaque chez l’enfant n’est pas aisé, car les symptômes diffèrent souvent de ceux observés chez l’adulte, avec au premier plan une humeur labile et le plus souvent irritable.
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Munch G, Godart N. Bonnes pratiques pour la prescription de thymorégulateurs à l’adolescence : une revue de la littérature. Encéphale 2017;43(5):464-70.
Kumar R, Garzon J, Yuruk D, et al. Efficacy and safety of lamotrigine in pediatric mood disorders: A systematic review. Acta Psychiatr Scand 2023;147(3):248-56.