Troubles du sommeil de la personne âgée

L’âge seul ne provoque pas de troubles du sommeil, mais il est important de comprendre les changements physiologiques qui surviennent avec l’âge et qui, associés à des ­comorbidités et/ou à des facteurs iatro­géniques, peuvent perturber le sommeil des personnes âgées. Bien que cela ne soit pas une conséquence du vieillissement physiologique, les personnes âgées sont plus sujettes aux troubles du sommeil que les personnes plus jeunes.

Étant donné qu’environ 50 % des personnes âgées se plaignent de difficultés à s’endormir ou à rester endormies1 et que les troubles du sommeil sont associés à une mauvaise santé et à une mauvaise qualité de vie, la prise en charge des troubles du sommeil chez les personnes âgées est un sujet de grand intérêt pour la santé publique. Avec l’âge, plusieurs changements physiologiques affectent le sommeil, en particulier les systèmes de régulation du sommeil et les synchroniseurs externes.

Le cycle veille-sommeil est avancé : les heures de coucher et de réveil sont plus précoces.

La durée totale du sommeil sur une ­période de vingt-quatre heures reste largement inchangée : entre cinq et sept heures pour la plupart des individus.

Cependant, la répartition du temps de sommeil est modifiée : le sommeil devient polyphasique, avec des réveils nocturnes plus fréquents et l’apparition de temps de sommeil pendant la journée (siestes).

Par ailleurs, le temps total de sommeil nocturne est réduit, en dépit d’un temps passé au lit inchangé. Les personnes âgées ont tendance à rester éveillées plus longtemps dans leur lit, ce qui entraîne une diminution de l’efficacité du sommeil.Le sommeil nocturne devient moins stable avec l’âge, plus fragmenté par des microréveils et des réveils, avec moins de cycles de sommeil et une répartition qualitative différente : augmentation du sommeil lent léger et diminution du sommeil lent profond.2

Les changements de mode de vie ont un impact d’autant plus significatif sur le sommeil à mesure que nous vieillissons (tableau). Dans la pratique, il ne s’agit pas d’une diminution du besoin de sommeil, mais d’une altération de la capacité à dormir. Malgré ces changements physio­logiques du sommeil, les personnes âgées en bonne santé (sans polymédication, comorbidités multiples ni troubles intrinsèques du sommeil) se plaignent peu ou pas de leur sommeil, probablement du fait d’un mécanisme d’adaptation.^1,2  Celles qui se plaignent de leur sommeil sont principalement des personnes âgées ayant des comorbidités médicales/psychiatriques, sous polymédication, souvent avec des causes multifactorielles et des facteurs environnementaux associés.

Les personnes âgées qui vieillissent bien subissent des changements physiologiques dans leur sommeil, mais celles qui se trouvent dans une situation pathologique dite « gériatrique » sont susceptibles de développer des troubles du sommeil.

Un sujet « gériatrique » est une personne âgée ayant plusieurs pathologies chroniques actives stabilisées au prix d’une polymédication, avec un risque élevé de décompensation multiple, et répondant à divers critères de fragilité et/ou de syndromes gériatriques. Ces pathologies doivent également être prises en compte dans l’aspect pathologique du vieillissement du sommeil. Certaines pathologies peuvent altérer significativement le sommeil : troubles neurocognitifs, maladie de Parkinson, troubles de l’humeur, ­douleurs et troubles ostéoarticulaires, ­insuffisance cardiaque, maladies pulmonaires, troubles urinaires et digestifs, ­iatrogénie. Ces affections doivent être prises en compte à la fois lors de l’étude du sommeil du patient et lors de la prise en charge globale. Tous les facteurs susceptibles de perturber le sommeil chez les personnes âgées (retentissements des changements environnementaux, maladies chroniques et effets iatrogéniques sur le sommeil) sont résumés dans le tableau.

La détermination du type de trouble du sommeil, des autres symptômes, des ­comorbidités, des médicaments potentiellement impliqués et des facteurs psycho­sociaux et environnementaux est un élément clé de l’évaluation et de la prise en charge. Concernant le choix de l’option théra­peutique, il est vivement recommandé d’adopter une approche décisionnelle partagée : les options diagnostiques et thérapeutiques doivent être présentées par le médecin et discutées avec le patient.

Les comorbidités pouvant affecter le sommeil doivent être prises en charge. Quelques exemples sont ici listés.

Il convient de rechercher les signes de ­dépression, son impact sur le sommeil et de procéder à une réévaluation des ­médicaments psychotropes, si nécessaire. En effet, les antidépresseurs sti­mulants ou sédatifs, les benzodiazépines et les hypnotiques peuvent altérer le sommeil et provoquer des effets indésirables – tels que des chutes chez la personne âgée – s’ils sont mal utilisés, pris sur des ­périodes prolongées (surconsommation) ou en automédication.

La douleur peut perturber le sommeil en raison de ses paroxysmes nocturnes et matinaux.

Les symptômes nocturnes de l’insuffisance cardiaque, tels que l’orthopnée et la dyspnée paroxystique nocturne, peuvent provoquer ou exacerber les troubles du sommeil. L’optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque peut avoir un impact positif sur la qualité du sommeil. Le diagnostic et le traitement des troubles du sommeil sous-jacents (en particulier le syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil ([SAHOS, encadré]) doivent également être pris en considération. Enfin, il est recommandé d’ajuster les horaires d’administration des diurétiques en tenant compte de leur demi-vie afin d’éviter la nycturie.

Les femmes âgées sont davantage sujettes à l’incontinence urinaire, ce qui peut contribuer à l’inconfort nocturne (literie souillée), aux réveils avec un besoin ­urgent et à une restriction inappropriée et auto-­infligée de la consommation de liquides. Les hommes âgés sont fréquemment ­touchés par des maladies de la prostate, caractérisées par l’apparition et la per­sistance d’une nycturie, qui se manifeste par de multiples réveils nocturnes. En cas de nycturie (plus de deux fois par nuit), il est important d’envisager la possibilité d’un syndrome d’apnées du sommeil associé. Les irritations digestives accompagnées de brûlures d’estomac ou même de reflux, qui surviennent souvent la nuit, peuvent aussi affecter la qualité du sommeil.

Délivrer des conseils pour une bonne hygiène du sommeil et proposer une thérapie cognitivo-comportementale sont les deux premières mesures à mettre en place.

Délivrer de conseils à donner sont les suivants :

• avoir des horaires réguliers de coucher et de lever ;
• retarder l’heure du coucher ;
• s’exposer à la lumière dans la journée ;
• pratiquer une activité physique modérée adaptée à l’état de santé ;
• limiter les siestes ;
• réguler la température ambiante ;
• favoriser une faible luminosité et un niveau sonore bas dans la chambre ;
• avoir un lit le plus confortable possible ;
• éviter la consommation de caféine, d’alcool et de nicotine.

La thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I) généralement proposée comprend une psychoéducation (y compris l’hygiène du sommeil), une relaxation, une restriction du sommeil, un contrôle des stimuli et plusieurs stratégies thérapeutiques cognitives. Son effi­cacité est supérieure à celle des hypnotiques à long terme.^4,5

La TCC-I peut être proposée sous forme de thérapie individuelle ou de groupe (en face à face) ou sous forme de thérapie ­numérique, alors dispensée en ligne (par exemple : https ://www.therasomnia.com, outil validé scientifiquement mais non pris en charge par l’Assurance maladie).⁶

Les traitements médicamenteux sont à utiliser avec prudence. En effet, il convient de privilégier la prise en charge non pharmacologique avant toute instauration d’un traitement médicamenteux indiqué dans l’insomnie chronique.^5,7

Ils sont connus pour avoir un risque accru de dépendance, de chutes et de syndrome confusionnel nocturne, et d’insomnie de ­rebond lors du sevrage. Il est donc nécessaire de les réserver aux situations ponctuelles, à faible dose et pour des cures de courte durée (moins de quatre semaines).⁵

La durée du traitement par daridorexant doit être aussi courte que possible, et sa prescription doit être réévaluée dans les trois mois après initiation, puis périodiquement.

Ils peuvent être utiles s’il existe une comorbidité dépressive associée.

Elle est surtout utile en cas de troubles du rythme circadien (avance de phase) mais son efficacité est limitée sur l’insomnie. La mélatonine (à libération rapide, en vente libre ou sur ordonnance) n’est généralement pas efficace dans le traitement de l’insomnie, si aucun facteur circadien n’est impliqué.

Le traitement à long terme de l’insomnie avec la mélatonine à libération prolongée (chez les patients âgés de plus de 55 ans) pendant une période pouvant aller jusqu’à trois mois peut s’avérer efficace dans certains cas.

Toutefois, une mise en garde est essentielle concernant la mélatonine : elle est fabriquée par des sources très différentes et est distribuée par divers canaux, tels que les supermarchés, internet, les pharmacies et les parapharmacies ; cela induit une variabilité dans la qualité pharmacologique. Les patients doivent donc se procurer la mélatonine uniquement dans des pharmacies agréées ou sur ordonnance du médecin.

En raison de preuves insuffisantes et de risques potentiels, les antihistaminiques ne sont pas recommandés dans le traitement de l’insomnie.

Il n’existe pas de recommandation concernant l’utilisation des antipsychotiques (y compris la quétiapine) dans le traitement de l’insomnie sans comorbidités, que ce soit à court ou à long terme.

En l’absence de données suffisantes, les produits à base de plantes médicinales, ou phytothérapeutiques (valériane, camomille, autres), ne peuvent être ­recommandés pour le traitement de  ­l’insomnie, que ce soit à court ou à long terme.

Il n’est pas recommandé de prescrire des hypnotiques, ni d’emblée ni au long cours.

Il convient de ne pas négliger la prise en charge des comorbidités associées (douleurs, dépression, apnées du sommeil, syndrome des jambes sans repos…).

Enfin, il ne faut pas ignorer l’impact des médicaments sur le sommeil (bêtabloquants, corticoïdes…).