Troubles psy du post-partum

La grossesse et la naissance d’un enfant sont socialement admis comme des événements heureux. Cependant, ils sont pour les femmes des épreuves à la fois physiques et psychiques. Le risque d’être hospitalisée en milieu psychiatrique est augmenté de 1,6 dans l’année qui suit une naissance.

Il existe un continuum entre les manifestations psychiques normales et pathologiques selon leur intensité, leur durée et leur retentissement. Ces troubles peuvent avoir des répercussions sur le nouveau-né et se compliquer de suicide voire d’infanticide. Pour rappel, le suicide des femmes durant la grossesse ou surtout en post-partum est la première cause de mortalité maternelle en France.

Certains facteurs sont liés à une vulnérabilité psychiatrique : antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, trouble lié à l’usage de substances, traumatisme. Parmi les facteurs gynécologiques et obstétricaux, il faut retenir un âge  20 ans ou > 35 ans, la primiparité, une grossesse non désirée, une pathologie fœtale ou obstétricale, un accouchement compliqué, la prématurité. Les facteurs environnementaux principaux sont l’isolement et/ou la précarité, les difficultés conjugales, un parcours migratoire.

Il touche 80 % des accouchées entre le 2^e et le 5^e jour, avec un pic au 3^e jour, contemporain à la montée de lait, et se résout en 4 à 10 jours. Il se manifeste par une labilité émotionnelle, une hyperesthésie affective et des pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, d’être délaissée. Le baby blues n’est pas pathologique : il s’agit d’un processus adaptatif qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né. Il est utile à l’établissement du lien mère-enfant.

Il faut toutefois repérer les signes inhabituels : ralentissement psychomoteur, idées délirantes, phobie d’impulsion (de blesser l’enfant), conduites d’évitement. La présence de ces symptômes, l’intensité des signes cités plus haut et leur persistance au-delà de 10 jours témoignent l’évolution vers un processus pathologique.

Le post-partum est une période propice à l’aggravation de troubles anxieux préexistants, comme les TOC.

Les phobies d’impulsion sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson, pouvant aller jusqu’à la phobie d’infanticide ; la personne reconnaît le caractère déraisonnable de ses pensées.

Un état de stress post-traumatique peut marquer les suites d’un accouchement, notamment en cas de complications obstétricales (hémorragie, etc.), avec des effets négatifs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d’humanité, d’estime de soi) et le lien affectif avec l’enfant ; un épisode dépressif peut s’y associer.

Les troubles de l’humeur touchent 15 % des mères en post-partum. Le rapport des 1 000 premiers jours estime que seules 40 à 50 % des dépressions seraient diagnostiquées, alors même que les femmes sont en contact régulier avec des nombreux soignants dans cette période.

Souvent, il s’agit du premier épisode dépressif, avec des manifestations légères à modérées, sans symptôme psychotique ; des formes sévères avec symptômes mélancoliques sont retrouvées dans 1 % des cas.

Le diagnostic est évoqué soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de 10 jours, soit en cas d’apparition dans l’année suivant l’accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. La durée varie de plusieurs semaines à plus d’un an. Une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété (voire des phobies d’impulsion) sont au premier plan. Le sentiment d’incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l’entourage par la femme par crainte d’être jugée. Ils s’expriment alors via de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l’enfant amenant à des consultations répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…), des coliques, des pleurs fréquents, une agitation ou apathie, des troubles relationnels, somatiques ou du développement psychomoteur.

Dans la dépression avec caractéristiques psychotiques, la symptomatologie de l’épisode dépressif s’associe à une production délirante mélancolique dont le thème est centré sur le bébé (idée de substitution, d’empoisonnement, d’envoûtement) ou sur la filiation (négation du couple, de la maternité, enfant de Dieu…). Les angoisses de mort sont massives et concernent l’enfant et la mère. Le risque de suicide et/ou d’infanticide est majeur.

Les symptômes sont ceux d’un épisode maniaque classique avec des symptômes plus fréquents de confusion, de bizarrerie, des caractéristiques mixtes ou psychotiques (thématiques centrées sur la grossesse, la naissance, l’enfant ou le couple). Il convient d’évaluer le risque de suicide et d’infanticide.

Bien que rares, ces épisodes sont plus fréquents après accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme (risque multiplié par 23). Ils concernent 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débutent le plus souvent de façon brutale, dans les 4 semaines après l’accouchement, avec un pic entre 3 et 10 jours. Ils sont parfois précédés de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d’étrangeté, doutes sur la naissance, désintérêt progressif à l’égard de l’enfant. L’épisode psychotique bref du post-partum est un état délirant aigu centré sur la maternité, l’accouchement, le nouveau-né ou le conjoint, associé à des troubles thymiques (labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et maniaques avec excitation) et des éléments confusionnels (désorientation temporospatiale, perturbations du rythme veille-sommeil). L’enfant est souvent perçu comme persécuteur et la mère est dans l’incapacité de s’en occuper. Un homicide, un suicide, un infanticide sont toujours à redouter.

Les diagnostics différentiels sont la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques. L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas. Il peut s’agir également de l’expression d’un trouble de l’humeur bipolaire avec des épisodes non périnataux dans 50 à 80 % des cas.

Le post-partum est une période à risque de décompensation d’un trouble schizophrénique ou de l’humeur déjà connu. Ce risque augmente avec les accouchements ultérieurs. Les symptômes sont ceux décrits habituellement.

Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire d’écouter attentivement la femme enceinte et le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et d’insécurité. Outre l’entretien prénatal précoce, l’entretien post-natal précoce (EPNP), à réaliser entre la 4^e et la 8^e semaine post-accouchement, a été introduit en 2022 et permet d’aborder les questions autour du vécu depuis la naissance, ainsi que la prévention et le dépistage des troubles psychiques du post-partum.

Si la femme a déjà un suivi en psychiatrie, la grossesse devrait faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sage-femmes. Elle ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. En cas d’addiction à un produit, on peut s’appuyer sur des outils dédiés (par exemple, l’outil RPIB [repérage précoce et intervention brève]).

L’approche psychothérapeutique est particulièrement efficace compte tenu de l’état de « perméabilité psychique » de cette période. L’objectif est de traiter la pathologie maternelle mais aussi d’éviter que celle-ci ne se répercute sur le développement psychoaffectif de l’enfant.

Lors du blues du post-partum, l’objectif est de créer un climat affectif rassurant autour de la mère et de son nouveau-né. La présence de l’entourage et surtout du partenaire est favorisée. L’hospitalisation en suites de couches peut être prolongée si nécessaire.

La prise en charge des troubles anxieux se fait en ambulatoire le plus souvent. Elle repose sur des mesures hygiénodiététiques et une psychothérapie (techniques de relaxation, psychothérapie de soutien, TCC). Le traitement pharmacologique comprend une anxiolyse ponctuelle de type antihistaminique : hydroxyzine (25 - 100 mg) ; ou benzodiazépine : oxazépam (10 - 50 mg/j) lors des attaques de panique, pour une durée limitée. Un traitement antidépresseur de type ISRS peut être introduit au long cours en traitement de fond.

La dépression du post-partum doit être repérée le plus tôt possible. En cas de tableau sévère, une hospitalisation est indiquée, au mieux dans une unité mère-enfant. Le travail de psychothérapie se déploie selon deux axes : approche individuelle pour la mère et consultations thérapeutiques mère-enfant. Le traitement associe un anxiolytique et un antidépresseur de type ISRS  : sertraline (50 - 200 mg/j) pendant plusieurs mois. L’électroconvulsivothérapie est indiquée en cas de risque majeur de suicide et d’infanticide (efficacité rapide). Un nouvel antidépresseur plus spécifique, la zuranolone, modulateur allostérique des récepteurs GABAA, a obtenu une AMM européenne dans cette indication en 2025, mais la HAS a refusé la demande d’accès précoce en France.

Le suivi ambulatoire est pluridisciplinaire, associant psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, MG et service de la PMI.

L’épisode psychotique bref du post-partum est une urgence thérapeutique (risque majeur de suicide et d’infanticide) : la patiente doit être hospitalisée. Le traitement repose sur le lithium en monothérapie ou les antipsychotiques. L’allaitement est arrêté. L’électroconvulsivothérapie est indiquée dans les cas sévères.

Une décompensation aiguë de troubles psychiatriques chroniques révèle également d’une hospitalisation, si possible en unité mère-enfant. Les traitements ne doivent pas être interrompus, mais adaptés en tenant compte d’un allaitement éventuel et du retentissement des effets indésirables sur la mise en place des premières interactions. Dans la suite de l’hospitalisation, les soins ambulatoires sont coordonnés en réseau. Lorsqu’il existe un risque grave pour le nourrisson, un signalement écrit au juge des enfants peut être nécessaire.