La vaccination continue en France mais les messages institutionnels sont parfois ambigus et en constante évolution. Indications des vaccins, des rappels, délais à respecter, contre-indications « légales »… Nous avons concocté pour vous un document très synthétique et illustré, que nous mettons à jour régulièrement, pour vous aider à vous y retrouver en un clin d’œil !

Quoi de neuf ?

##Vaccins contre omicron

Le 20 septembre, la HAS a intégré les vaccins adaptés contre les variants omicron BA.1, BA.4 et BA.5 dans la stratégie vaccinale pour l'automne. Deux vaccins peuvent être commandés : le vaccin de Moderna ciblant à la fois la souche originale du SARS-CoV-2 (O) et le variant BA.1, et le vaccin de Pfizer ciblant la souche originale et les variants BA.4-5.

Les personnes à risque peuvent recevoir une dose additionnelle avec l'un de ces trois vaccins (qu'il est possible d'administrer en même temps que le vaccin antigrippal, sur deux sites d'injection différents) :

  • personnes de plus de 60 ans ;
  • adultes de moins de 60 ans à risque de forme grave de la maladie : comorbidités à risque, femmes enceintes (dès le 1er trimestre), patients immunodéprimés quel que soit leur âge ;
  • enfants et adolescents à haut risque souffrant de pathologies le justifiant ;
  • entourage de ces personnes (stratégie de cocooning) ;
  • professionnels du secteur sanitaire et médico-social.

Pour les personnes de moins de 30 ans, seuls les vaccins de Pfizersont recommandés.

La commande des vaccins bivalents de Moderna (Spikevax Original/Omicron BA.1) est possible depuis le lundi 26 septembre via le portail Fluid-E, celle des vaccins bivalents de Pfizer (Comirnaty Original/Omicron BA.4-5) dès le lundi 3 octobre.

Quatrième dose

Depuis le 20 juillet, le 2e rappel vaccinal (4e dose) concerne : 

  • tous les plus de 60 ans ;
  • les personnes entre 18 et 60 ans ayant des facteurs de risque de forme grave ;
  • les femmes enceintes dès le 1er trimestre de grossesse ;
  • les personnes vivant dans l’entourage ou au contact régulier de personnes vulnérables ou immunodéprimées (stratégie de cocooning) ;
  • tous les professionnels de santé, salariés du secteur sanitaire ou médico-social (aides à domicile, pompiers, transport sanitaire…), quel que soit leur âge ou leur état de santé, mais sans obligation vaccinale (DGS n°2022-68, 26 juillet).

Ce rappel peut être administré dès 6 mois après le 1er rappel, et dès 3 mois pour les personnes de 80 ans et plus, résidents d’Ehpad et USLD et patients immunodéprimés quel que soit leur âge.

En cas d’infection Covid survenue après la dernière injection, la DGS recommande d’effectuer tout de même ce 2e rappel, avec un délai minimum de 3 mois après l’infection (tout en respectant le délai de 6 mois après la dernière injection). Ainsi, la recommandation selon laquelle une infection survenue au moins 3 mois après la dernière injection équivalait à une dose de vaccin n’est pas valable pour le 2e rappel.

Les populations éligibles au rappel sont résumées dans la fig. 1.

Vaccination pédiatrique

L’autorisation des deux parents est à nouveau nécessaire pour la vaccination de toutes les personnes mineures, sauf impossibilité pour l’un des deux parents de recueillir l’accord de l’autre (fin des régimes d’exception créés pour lutter contre l’épidémie de Covid-19). Le nouveau formulaire, unique pour tous les mineurs, est disponible sur ce lien.

En mars 2022, la HAS a recommandé la levée de la contre-indication de la primovaccination chez les enfants et adolescents ayant eu un syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) post-infection par le SARS-CoV-2, en respectant un délai d’au moins 3 mois entre le PIMS et la vaccination

Tous les adolescents de 12-17 ans sont éligibles au rappel depuis le 24 janvier, 6 mois après la primovaccination, avec le vaccin Pfizer.

Nouveautés dans les commandes pour les praticiens de ville

Depuis mars 2022, les officines saisissent leurs commandes de vaccins Covid-19 sur une nouvelle page opérée par Santé publique France. Les professionnels de santé et établissements déjà rattachés à une officine dans l’ancien portail de commandes sont automatiquement reportés sur cette nouvelle page (pour en savoir plus : DGS n° 2022-36).

Quel vaccin selon l’âge du patient ?

Voir fig. 2.

Notes :

  • Pour les femmes enceintes : la vaccination est recommandée dès le 1er trimestre de grossesse. Le Centre de référence sur les agents tératogènes recommande de débuter le protocole entre 10 et 20 SA, lorsqu’il est possible, c’est-à-dire après la fin de l’organogenèse et suffisamment tôt pour que la femme enceinte soit protégée au 3e trimestre. L’administration d’une injection de rappel est possible quel que soit le terme de la grossesse.
  • Pour les personnes âgées de moins de 30 ans, il est recommandé depuis début novembre 2021 de privilégier le vaccin Pfizer, qu’il s’agisse des primovaccinations ou des rappels (avis de la HAS du 5 novembre faisant suite à l’étude de pharmaco-épidémiologie confirmant un risque plus important de myocardites avec Moderna par rapport à Pfizer).

En primovaccination, combien de doses et à quel intervalle ?

Comirnaty (Pfizer)

Deux doses séparées de 3-4 à 6-7 semaines maximum chez les 12 ans et plus ; chez les 5-11 ans, espacées de 21 jours (dosage pédiatrique : un tiers de la dose adulte).

À noter que pour les personnes de plus de 70ans et les personnessévèrement immunodéprimées*, le délai de 28 jours est maintenu. Pour ces dernières, le schéma primovaccinal comporte aussi une 3e injection administrée 4 semaines au moins après la 2e dose (v. plus bas pour les modalités spécifiques des rappels dans cette population).

*Patients sévèrement immunodéprimés : transplantés d’organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques ; patients sous chimiothérapie lymphopéniante ; traités par des médicaments immunosuppresseurs forts, comme les antimétabolites (mycophénolate mofétil [Cellcept, Myfortic], azathioprine [Imurel]) et les anti-CD20 (rituximab [Mabthera, Rixathon, Truxima]) ; dialysés chroniques ; atteints de leucémie lymphoïde chronique ou de certains types de lymphomes traités par anti-CD20 ou inhibiteurs de BTK ; patients atteints de formes rares de déficits immunitaires primitifs, et myélomes sous traitement ; au cas par cas, les personnes sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories susmentionnées.

 Spikevax (Moderna)

Deux doses séparées de 3-4 à 6-7 semaines maximum, chez les 30 ans et plus.

 Vaxzevria (AstraZeneca)

Ce vaccin n’est plus utilisé.

 Nuvaxovid (Novavax) 

Deux doses espacées de 3 semaines : indiqué en primovaccination chez les 18 ans et plus qui en font explicitement la demande et/ou qui ont une contre-indication aux autres vaccins disponibles (dans toutes les autres situations, continuer de privilégier les vaccins à ARNm, en particulier chez les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées, faute de données suffisantes pour ce vaccin dans ces populations).

Il peut servir à administrer une 2e dose dans un schéma hétérologue, chez les patients ayant donc reçu une 1re dose d’un autre vaccin (Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Janssen), 25 à 35 jours après cette injection, et pour les mêmes populations que celles citées ci-dessus. 

Il n’est pas, pour le moment, autorisé pour le rappel.

Il s’agit d’un vaccin à base de nanoparticules de protéines recombinantes, autorisé par la HAS en janvier 2022 et mis à disposition en ville (lire ici les données d'efficacité).

 Janssen

L’utilisation de ce vaccin est suspendue, sauf cas particuliers, selon les recos HAS du 21 février, chez les 55 ans et plus à risque de forme grave. Il est recommandé de privilégier les vaccins à ARNm en primovaccination et rappel quand cela est possible, y compris pour ceux qui ont déjà reçu une dose du vaccin Janssen en primovaccination, sauf en cas de contre-indication aux vaccins à ARNm. Cette décision fait suite aux conclusions du rapport d'Épi-Phare suggérant que le vaccin Janssen est associé à un surrisque d’infarctus du myocarde chez les moins de 75 ans.

Le schéma peut donc se composer de 1 dose de Janssen puis une 2e dose : 

– soit avec une autre dose de Janssen, 2 mois après la première injection (avis de la HAS du 14 janvier 2022).

– soit, si pas de contre-indication aux vaccins à ARNm,avec un vaccin à ARNm au moins 4 semaines après (avis de la HAS du 24 août 2021). NB : si Moderna est utilisé en seconde dose, administrer en pleine-dose (ne pas considérer comme un « rappel » à demi-dose) ;

Situations particulières nécessitant un schéma primovaccinal différent

1) Personnes immunocompétentes ayant eu une infection par le SARS-CoV-2 avant le schéma primovaccinal (symptomatique ou non) : une seule dose (en primovaccination) dès2 mois après l’infection. 

Toutefois, une dose supplémentaire n’est pas contre-indiquée chez ces personnes, lorsqu’elle doit être faite pour des raisons administratives, notamment voyage à l’étranger.

NB : dans l’état actuel des connaissances scientifiques, il n’y a pas de contre-indication à la vaccination des patients ayant des symptômes prolongés de Covid-19.

Enfin, ce schéma à une dose ne concerne ni les patients immunodéprimés ni les personnes âgées hébergées en établissement (Ehpad, USLD) qui doivent recevoir les 2 doses après un délai de 3 mois suivant le début de l’infection. 

2) Personnes qui ont une infection par le SARS-CoV-2 confirmée par PCR dans les 15 jours qui suivent la première dose du vaccin : la seconde dose ne doit pas être administrée dans les délais habituels, mais dans un délai de 3 à 6 mois après l’infection.

 3) Personnes immunodéprimées : elles reçoivent davantage de doses en primovaccination et en rappel (v. plus bas).

Dose de rappel : pour qui ?

L’administration d’une dose de rappel est recommandée pour toute la population âgée de 18 ans et plus, dès 3 mois après primovaccination complète.

Elle est ouverte à tous les 12-17 ans aussi, dès 6 mois après la dernière injection.

Le rappel est fait avec un vaccin à ARN (Pfizer, ou Moderna en demi-dose soit 50 microgrammes).

Voir fig. 1.

En cas d’épisode Covid avant le 1er rappel vaccinal

Deux cas de figure :

– personnes ayant eu le Covid moins de 3 mois après leur dernière injection de vaccin : éligibles au 1er rappel dès 3 mois après l’infection ;

– personnes ayant eu le Covid plus de 3 mois après leur dernière injection de vaccin : pas besoin de recevoir le 1er rappel.

Cas de patients immunodéprimés

L’administration du rappel (4e, voire 5e injection) peut être réalisée dès 3 mois après la dernière dose (à condition que la surveillance sérologique ait montré une réponse à la vaccination ; dans le cas contraire, ils peuvent initier une prophylaxie par anticorps monoclonaux).

Une deuxième dose de rappel peut être réalisée 3 mois après la première, pour les patients répondant à la vaccination. Des dosages sérologiques sont indiqués pour surveiller leur réponse vaccinale (pour en savoir plus, lire : « Rappel vaccinal : quelles spécificités chez les immunodéprimés ? »).

 Autres questions administratives

 Télécharger sur ce lien le questionnaire « Vaccination anti-Covid » à remplir par le médecin (pour primovaccination et dose de rappel).

Depuis le 6 janvier, la DGS recommande la suppression du délai de surveillance de 15 minutes post-rappel, sauf pour les publics suivants :

– personnes ayant reçu en primovaccination un vaccin différent de Pfizer ou Moderna ;

– ayant un terrain allergique connu ou un risque accru de faire un choc anaphylactique ;

– enfants de 5 à 11 ans ;

– femmes enceintes ;

– personnes fragilisées par des maladies chroniques ayant des difficultés éventuelles de mobilité, qui doivent disposer d’un temps de repos post-vaccination ;

– personnes ayant une anxiété vis-à-vis de la vaccination.

 Au bout de combien de temps le vaccin protège-t-il ?

Les vaccins à ARNm (Pfizer-BioNTech et Moderna) confèrent une protection partielle 2 semaines après la deuxième dose (protection maximale 10 jours après).

Quant aux vaccins à vecteur viral : celui d’AstraZeneca accorde une protection partielle 3 semaines après la 1ère injection et maximale 10 jours après la seconde ; celui de Janssen, une protection maximale 2 semaines après l’unique dose (à compléter désormais avec une dose de vaccin à ARN, 1 mois après).

Quel délai entre les vaccins Covid-19 et les autres vaccins ?

Si, pour des raisons de pharmacovigilance, il est préférable de respecter un délai de 15 jours entre un vaccin anti-Covid et un autre vaccin, selon le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale l’administration simultanée avec d’autres vaccins est possible.

Pour le vaccin contre la grippe 2021, une co-administration avec la dose de rappel de vaccin à ARN était préconisée pour éviter tout retard de la campagne et simplifier le parcours vaccinal. Pour en savoir plus, lireVaccination Covid + grippe : comment faire en pratique ?

Quelles sont les contre-indications médicales « légales » à la vaccination Covid ?

Contre-indications à la 1e dose

1) antécédent d’allergie grave documentée (avis allergologue) à l’un des composants du vaccin, en particulier polyéthylène-glycols, et par risque d’allergie croisée, aux polysorbates ;

2) épisodes de syndrome de fuite capillaire (contre-indication commune au vaccin Vaxzevria (AstraZeneca) et au vaccin de Janssen) ;

3) myocardites ou myo-péricardites associées à une infection par SARS-CoV-2 ;

4) myocardites ou péricardites non liées à une infection par le SARS-CoV-2, survenues antérieurement à la vaccination et toujours évolutives (CI temporaire) ;

5) traitement par anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2 (CI temporaire) ;

6) une recommandation établie par un centre de référence maladies rares (CRMR) ou un centre de compétence maladies rares (CCMR) après concertation médicale pluridisciplinaire (avis collégial documenté) de ne pas initier la vaccination contre le Covid-19.

Note : depuis le 18 mars 2022, la contre-indication de la primovaccination chez les enfants et adolescents ayant eu un syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) post-Covid a été levée par la HAS (délai d’au moins 3 mois entre le PIMS et la vaccination à respecter).

Contre-indications à une 2e dose

1) réaction anaphylactique au moins de grade 2 (atteinte cutanée + signes respiratoires et/ou hémodynamiques) à une première injection d’un vaccin contre le Covid, posée après expertise allergologique ;

2) syndrome thrombotique et thrombocytopénique (STT) après vaccination par Vaxzevria (AstraZeneca) ou JCovden (Janssen) ;

3) une recommandation établie après concertation médicale pluridisciplinaire de ne pas effectuer la seconde dose de vaccin après la survenue d’un effet indésirable d’intensité sévère ou grave attribué à la première dose de vaccin signalé au système de pharmacovigilance (par exemple : myocardite, syndrome de Guillain-Barré…).

Les modalités de délivrance des certificats de contre-indication à la vaccination Covid sont disponibles sur ce lien.

Obligation vaccinale : pour quels professionnels ?

Voir fig. 3.

La 1e dose de rappel est obligatoire pour les professionnels de santé (annonces de la DGS du 10 janvier 2022), administrée dans un délai de 3-4 mois après la dernière injection. Les personnes ayant un certificat de contre-indication médicale peuvent déroger de manière pérenne à cette obligation, sauf dans les cas où la contre-indication est temporaire.

 Quelles sont les règles d'isolement pour les personnes vaccinées atteintes de Covid ou cas contact ?

Conduite à tenir pour les cas contacts à risque depuis le 15 mars (DGS n°2022-41) : les personnes contacts à risque, quel que soit leur statut vaccinal, ne seront plus tenues d’observer une quarantaine. Néanmoins, elles doivent toujours :

– appliquer de manière stricte les mesures barrières, notamment le port du masque en intérieur et en extérieur au contact d’autres personnes ;

– limiter leurs contacts, en particulier avec des personnes fragiles ;

– éviter tout contact avec des personnes à risque de forme grave ;

– télétravailler dans la mesure du possible ;

– réaliser un test à J+2 de la notification du statut de contact (TAG, RT-PCR ou autotest).

Plus largement, dans l’objectif de renforcer la surveillance génomique, tout résultat positif de test antigénique ou d’autotest doit désormais faire l’objet d’une confirmation par test RT-PCR. Dans l‘attente du résultat de confirmation, la personne est considérée comme cas positif et entame sa période d’isolement.

 Et les patients vaccinés à l'étranger ?

 Comment éviter de gaspiller des doses de vaccin ?

L'application Sauve mon vaccin, parrainée par le ministère, facilite les transferts de flacons par les officines/centres de vaccination aux professionnels de santé libéraux (médecins, pharmaciens, dentistes, et infirmiers). Elle permet de transférer des stocks à d'autres professionnels en cas de surplus de flacons, mais aussi de connaître en temps réel les flacons déclarés en surplus autour de vous (pour obtenir des vaccins sans avoir à les commander sur le téléportail) ou d’identifier autour de vous des flacons dont la péremption est imminente, afin de les privilégier.

D’autres applications permettent de « recruter » des volontaires à proximité le plus vite possible, en cas d'annulation des rendez-vous de vaccination prévus : CovidlisteCovidTracker...

Image : Adobe Stock

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