Après les accidents thromboemboliques, un nouvel effet secondaire a été identifié après vaccination par AstraZeneca, ce qui lui a valu une contre-indication par l’EMA. Quant au vaccin de Pfizer, le lien avec les myocardites se confirme d’après l’analyse de l’ANSM, mais aussi les données internationales. Que faut-il savoir pour bien informer et surveiller les patients ?

 

AstraZeneca : contre-indiqué en cas d’antécédent de syndrome de fuite capillaire

Le comité de pharmacovigilance européen (PRAC ; Union européenne et Royaume-Uni) a identifié un nouveau signal de sécurité lié au vaccin d’AstraZeneca (Vaxzevria). En effet, sur plus de 78 millions de doses administrées (au 27 mai), le dispositif de pharmacovigilance a rapporté 16 cas de syndrome de fuite capillaire après administration de ce vaccin, dont un décès. Il s’agit majoritairement de femmes. Les symptômes sont apparus dans les 4 jours après l’injection. Trois des personnes concernées avaient un antécédent de syndrome de fuite capillaire.

En France, selon le dernier rapport de surveillance, aucun cas n’a été identifié.

De quoi s’agit-il ?

Le syndrome de fuite capillaire est une maladie très rare caractérisée par le passage du plasma du secteur intravasculaire vers le secteur extravasculaire, associé à une fuite protidique, ce qui entraîne des épisodes hypotensifs sévères et répétés de type choc hypovolémique.

Quelles conséquences pratiques ?

À l’issue de cette réévaluation européenne, le PRAC a conclu que Vaxzevria est contre-indiqué chez les personnes ayant déjà eu un syndrome de fuite capillaire.

En outre, ce syndrome est désormais considéré comme un nouvel effet indésirable associé à ce vaccin (rare mais de fréquence inconnue), information qui sera incluse dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et dans la notice.

Quels sont les symptômes évocateurs ?

Toute personne vaccinée doit immédiatement contacter un médecin si, dans les jours suivant la vaccination, elle a l’un des symptômes suivants :

– œdème des bras et des jambes ;

– prise de poids soudaine ; 

– associés à une sensation de faiblesse (liée à une pression artérielle basse).

Ces symptômes imposent une prise en charge rapide et une surveillance étroite des patients.

Pfizer : est-il responsable de myocardites ?

Selon les rapports de pharmacovigilance pour Comirnaty publiés par l’ANSM, une nette augmentation des cas de myocardites a été notée en France à partir de mai, et un total de 29 cas ont été rapportés depuis le début du suivi. Il s’agit majoritairement d’hommes, d’âge médian 28 ans, avec un délai de survenue médian de 6 jours (3 jours pour la 2e dose et 10 pour la 1ère). Concernant les péricardites, 79 cas ont été observé depuis le début du suivi. Il s’agit surtout d’hommes (51 hommes / 28 femmes ; âge médian : 61 ans), avec un délai de survenue médian de 5 jours. La majorité des cas sont rétablis ou en cours de rétablissement.

Les informations issues du système de pharmacovigilance français demeurent toutefois limitées. La vaccination avec Comirnaty étant ouverte aux adolescents à partir de 12 ans depuis le 15 juin 2021, le signal de myocardite-périmyocardite fait l’objet d’une surveillance renforcée.

En Israël, les 275 cas identifiés entre décembre 2020 et mai 2021 étaient majoritairement des hommes jeunes (16-30 ans) chez lesquels les événements étaient survenus après la 2e injection. La fréquence était un peu supérieure parmi les plus jeunes, comprise entre 1/3000 et 1/6000 chez les 16-24 ans, tandis que l’incidence de la myocardite en population générale est estimée par le Comité européen d’évaluation des risques à 1 à 10 pour 100 000 par an (plus importante chez les jeunes hommes). L’EMA a initié une évaluation des données recueillies dans l’Union européenne, ainsi qu’en Israël.

Aux États-Unis, les premières données ont décrit des cas non sévères, survenant volontiers chez les adolescents et les jeunes adultes, généralement dans les 4 jours suivant la 2e dose.

Dans le rapport du 23 juin des CDC, les myocardites aiguës post-vaccinales sont reconnues comme un effet indésirable très probablement lié aux vaccins à ARN. D’après le système de surveillance VSD (vaccine safety datalink, sur les cas confirmés), le taux d’incidence serait estimé chez les 12-39 ans à 4,4 cas par million de vaccinés post-dose 1 et 12,6 cas post-dose 2 (32 cas par million pour les garçons et 4,7 cas pour les filles). Le risque serait un peu plus important avec le vaccin de Moderna qu’avec celui de Pfizer.

Les données de surveillance VAERS (incluant tous les cas déclarés, confirmés ou non) montrent que l’incidence augmente lorsque l’âge diminue : pour chaque million de 2e doses de vaccin, 20 cas ont été signalés chez les 25-29 ans (3 chez les filles), 56 dans la tranche d’âge 18-24 ans (6 chez les filles) et 67 cas chez les garçons de 12-17 ans (vs 9 chez les filles).

En comparant les valeurs d’incidence à celle habituellement rencontrées, l’analyse ne montre qu’une augmentation significative chez des sujets jeunes (12 à 25 ans). Comme les myocardites-péricardites post-virales classiques, elles prédominent très largement chez les garçons et surviennent 4 fois sur 5 après la 2e dose, le plus souvent dans un délai de 2 à 4 jours. Même si elles paraissent bénignes à court terme, tous les patients ont été hospitalisés et une proportion non négligeable a reçu des immunoglobulines par voie intraveineuse et/ou une corticothérapie et/ou des anti-inflammatoires.

Selon les experts d’Infovac, en attendant des données plus complètes, ces résultats soulignent l’importance de la sérologie pré-vaccinale pour les sujets jeunes, chez lesquels prédominent de nombreuses formes pauci ou asymptomatiques : si une dose est suffisante, autant n’en faire qu’une ! Une modification du schéma vaccinal pourrait être envisagée (en mettant en place une surveillance et des études adaptées) : une seule dose chez tous les adolescents du fait de leur excellente immunogénicité ? Une recommandation en nombre de doses différenciée entre filles et garçons ? Des questions qui devraient obtenir des réponses dans les semaines ou mois à venir.

En attendant, médecins et parents-patients doivent être sensibilisés pour dépister tôt les myocardites post-vaccinales, car les signes initiaux sont relativement bénins :

– essoufflement (dyspnée) ;

– douleurs dans la poitrine ;

– palpitations ;

– rythme cardiaque irrégulier.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

Pour en savoir plus :

ANSM. Point de situation sur la surveillance des vaccins contre la Covid-19 – Période du 28/05/2021 au 03/06/2021. 16 juin 2021.

ANSM. Covid-19 – Suivi hebdomadaire des cas d’effets indésirables des vaccins. 25 juin 2021.

EMA. Vaxzevria : EMA advises against use in people with history of capillary leak syndrome. 11 juin 2021.

CDC. COVID-19 VaST Work Group Report. 17 mai 2021.

CDC. COVID-19 Vaccine safety updates. 23 juin 2021.

Cohen R, Launay O, Weil-Olivier C, et al. Bulletin n°9 Juillet 2021.Infovac France. 29 juin 2021.

DGS. Ouverture de la vaccination aux enfants de 12 ans et plus à partir du 15 juin 2021. 13 juin 2021.

Heller J. Israel sees probable link between Pfizer vaccine and myocarditis cases.Healthcare & Pharmaceuticals 2 juin 2021.

Marshall M, Ferguson ID, Lewis P, et al. Symptomatic Acute Myocarditis in Seven Adolescents Following Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccination.Pediatrics. Juin 2021.

Des myocardites après vaccination Covid ? Rev Prat (en ligne) mai 2021.

Nobile C. Covid : peut-on vacciner les sujets ayant une anomalie de l’hémostase ? Rev Prat (en ligne) avril 2021.

Figures et tableaux