Les recommandations sur la supplémentation de vitamine D ont changé récemment, compte tenu des nouvelles études sur les modalités de prise et de la mise à disposition de nouveaux dosages. Un résumé synthétique sur qui et comment supplémenter, d’après l’intervention du Pr Jean-Claude Souberbielle (hôpital Necker-Enfants Malades, Paris) aux JNMG le 30 septembre 2021.

 

Le déficit en vitamine D, qui concernerait près de la moitié de la population française, serait associé à une augmentation du risque de nombreuses pathologies : fractures, chutes, événements cardiovasculaires, pathologies gravidiques (prééclampsie, diabète gestationnel), infections respiratoires…. La carence profonde est, quant à elle, responsable de rachitisme chez l’enfant ou d’ostéomalacie chez l’adulte, en particulier si associée à de faibles apports calciques.

Contrairement à la majorité des autres facteurs de risque de la plupart de ces pathologies (obésité, âge, sédentarité, tabac, alcool…), le déficit en vitamine D est un facteur facilement modifiable par une supplémentation simple, peu coûteuse et sans risque (si les doses sont respectées).

Mais qui et comment supplémenter ?

Des études récentes ont suggéré que l’espacement de 3 mois des prises de 100 000 ou 200 000 UI de vitamine D3 est trop long car il ne permet pas une stabilité de la concentration de 25(OH)D, alors qu’un intervalle inférieur ou égal à 1 mois permet de stabiliser cette dernière, à condition d’utiliser la vitamine D3 (et non la vitamine D2 dont la demi-vie est beaucoup plus courte).

Quand prescrire un dosage ?

Le statut en vitamine D ne peut être estimé que par le taux sanguin de 25(OH)D. Les concentrations cibles pour un statut vitaminique optimal sont :

– en population générale : entre 20 et 60 ng/mL (50-150 nmol/L) ;

– chez les patients ostéoporotiques (ou à risque d’ostéoporose), insuffisants rénaux chroniques (DFG < 45 mL/mn), ayant une malabsorption (maladie cœliaque, Crohn, rectocolite hémorragique, mucoviscidose, chirurgie bariatrique type bypass…) ou âgés à fort risque de chute : entre 30 et 60 ng/mL.

Chez ces derniers seulement, le dosage de la 25(OH)D est recommandé, au moment du diagnostic (afin de corriger de manière personnalisée un éventuel déficit) et après 3 à 6 mois de traitement pour ajuster la posologie.

Il est également préconisé chez tout patient faisant l’objet d’un bilan phosphocalcique incluant le dosage de la PTH quelle qu’en soit la raison (lithiase rénale, par exemple).

Chez les autres patients et en population générale, le dosage n’est pas nécessaire (et n’est plus remboursé). Attention : absence de dosage ne veut pas dire absence de supplémentation !

Quelle supplémentation, pour qui ?

En population générale, l’objectif est que la majorité des personnes atteigne une concentration de 25(OH)D sérique comprise entre 20 et 60 ng/mL.

On sait aujourd’hui que les apports nécessaires pour que 97,5 % de la population générale soit dans cette cible sont de 1 100-1 200 UI/jour. En l’absence (pour l’heure) de formes pharmaceutiques adaptées à cette prise quotidienne optimale, une administration intermittente est préconisée, mais en choisissant les posologies les moins élevées parmi celles disponibles et les intervalles les plus courts possibles, soit :

– 50 000 UI/mois de vitamine D3 entre novembre et avril pour l’ensemble de la population ;

– 50 000 UI/mois de vitamine D3 toute l’année, chez les sujets les plus à risque d’hypovitaminose : très âgés, dépendants, personnes qui ne s’exposent pas au soleil ou qui portent des vêtements couvrants ou qui ont une peau très pigmentée ; pour les sujets obèses, la dose est doublée (80 000 à 100 000 UI).

Chez certains patients (en situation de « fragilité osseuse », insuffisants rénaux chroniques avec DFG < 45 mL/min/1,73 m², patients ayant une malabsorption ou en post-chirurgie bariatrique malabsortive de type bypass, et les patients âgés chuteurs), dont la cible doit être entre 30 et 60 ng/mL, il faut suivre, après dosage de la 25(OH)D, les modalités de supplémentation recommandées par le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (figure ci-dessous).

Figure

Source : Souberbielle JC, Cormier C, Cavalier E, et al. La supplémentation en vitamine D en France chez les patients ostéoporotiques ou à risque d’ostéoporose : données récentes et nouvelles pratiques. Rev Rhum Ed Fr 2019; 86(5):448-452.

Y a-t-il des risques à supplémenter ?

Si une réticence à prescrire de la vitamine D en population générale (sans dosage préalable) est due à l’idée qu’elle peut entraîner une augmentation du risque de lithiase rénale, des essais récents n’ont rapporté aucune augmentation du risque de lithiase rénale chez des individus dont le statut vitaminique D initial est (déjà) très satisfaisant.

En outre, aucune intoxication n’a été décrite en dessous d’une dose de 10 000 UI par jour. Les intoxications rapportées sont le plus souvent liées à des ingestions massives en automédication (aux États-Unis, par exemple, on peut trouver des bonbons à la vitamine D !), ou à des erreurs de prescription. Attention, donc, aux nombreux compléments alimentaires pour lesquels l’information sur leur « qualité pharmaceutique » fait défaut…

Laura Martin Agudelo et Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

Pour aller plus loin :

Souberbielle JC, Cormier C, Cavalier E, et al. La supplémentation en vitamine D en France chez les patients ostéoporotiques ou à risque d’ostéoporose : données récentes et nouvelles pratiques. Rev Rhum Ed Fr 2019; 86(5):448-452.

Fardellone P, Lim P. Calcium et vitamine D : quelle supplémentation ? Rev Prat Med Gen 2020;34(1047);667-8.

Souberbielle JC. La supplémentation en vitamine D chez l’adulte : doit-on changer nos pratiques ? Rev Prat 2018;68(2);127-33.

Figures et tableaux