Une carence profonde en vitamine D est responsable d’un défaut de minéralisation osseuse, se traduisant par un rachitisme chez l’enfant et une ostéomalacie chez l’adulte. Le statut en vitamine D est aussi abaissé dans de nombreuses maladies (auto-immunes, infectieuses, cancers) sans qu’on puisse prouver de lien de causalité, contrairement à la réduction du risque de chute et de fracture périphérique chez la personne âgée pour lesquels l’effet protecteur de la vitamine D (associée au calcium) a été démontré.

 

Si les apports en calcium d’un individu peuvent être facilement évalués par des questionnaires (site du GRIO ; on recommande 900 à 1 200 mg/j), le statut en vitamine D ne peut être estimé que par le taux sanguin de 25-OH-D. Dans la population générale en bonne santé, des concentrations > 20 ng/mL sont suffisantes, alors que, chez les patients ostéoporotiques ou à risque, elles doivent être comprises entre 30 et 60 ng/mL (75-150 mmol/L). En raison de la multiplication des demandes d’examens, leur remboursement a été restreint à certaines pathologies.

 

Supplémentation quotidienne ou intermittente ?

Plus les doses sont rapprochées, mieux cela vaut en termes de stabilité sérique des concentrations de 25-OH-D ! Une administration quotidienne serait idéale, mais il n’existe pour l’instant que des formes en gouttes (peu adaptées aux personnes âgées) ; par ailleurs, l’observance est médiocre. Des doses espacées sont donc à privilégier. Les études récentes plaident en faveur de posologies moins importantes (nouveaux dosages à 50 000 UI) mais plus rapprochées dans le temps (la concentration sérique de 25-OH-D s’effondrant après 2 mois). Les très fortes doses uniques annuelles sont délétères : elles entraînent plus de chutes et de fractures, probablement en activant le catabolisme de la vitamine D.

 

Que disent les dernières recommandations ?

En population générale, chez les personnes dont les besoins sont augmentés (enfant et adolescent, femme enceinte, personne âgée) ou ayant un ou plusieurs facteurs de risque d’insuffisance ou de carence (peau foncée, absence d’exposition à la lumière, vêtements couvrants, confinement au domicile) : la supplémentation (50 000 UI de vitamine D3 par mois), est proposée sans dosage préalable de la 25-OH-D, ce qui permet à plus de 90 % de la population d’atteindre la « cible » de 20 ng/mL.

Chez les patients ostéoporotiques ou à risque (personnes sous corticoïdes à forte dose, souffrant de pathologies endocriniennes, de malabsorption, ou d’insuffisance rénale chronique, sujets âgés à risque de chutes), un dosage de la 25-OH-D est recommandé pour adapter la supplémentation. Celle-ci est effectuée en 2 étapes : une dose de charge pour parvenir à la cible de 30 ng/mL, puis un traitement d’entretien, en général à vie. Le traitement de « recharge » est fonction des valeurs initiales de 25-OH-D : 50 000 UI de vitamine D3 toutes les semaines pendant 4 semaines si ce taux est entre 20 et 30 ng/mL ; 50 000 UI toutes les semaines pendant 8 semaines, quand il est < 20. Un dosage de contrôle est réalisé à 3-6 mois ; si la cible n’est pas atteinte, une autre dose de recharge est proposée selon la nouvelle concentration de 25-OH-D. 

La supplémentation en calcium et en vitamine D n’est toutefois pas le traitement de l’ostéoporose constituée, mais un prérequis ! Elle ne doit pas empêcher la mise en place d’un traitement spécifique quand il est nécessaire.

 

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

Pour en savoir plus

Fardellone P, Lim P. Calcium et vitamine D : quelle supplémentation ? Rev Prat Med Gen 2020;34:667-8.

Figures et tableaux