Diagnostic différentiel d’une hyperparathyroïdie primaire

Éliminer les facteurs susceptibles de masquer ou d’induire hypercalcémie ou hypercalciurie

Hyperparathormonémie sans augmentation de l’absorption intestinale du calcium : 

  • carence en vitamine D (dosage)
  • insuffisance rénale (mesure du DFG)
  • malabsorption et alimentation très pauvre en calcium (maladies inflammatoires du tube digestif, maladie cœliaque, chirurgie bariatrique...), corticothérapie

Causes iatrogènes :  

  • diurétiques (parfois iSGLT2), supplémentation excessive en vitamine D ou en calcium
  • bisphosphonates, dénosumab, lithium (hyperPTH sans élévation de résorption osseuse nette), inhibiteurs de check point immunitaire
Hypercalcémie Normocalcémie
  • Hypercalcémie-hypocalciurie
    • Syndrome hypercalcémie hypocalciurie génétique 
      • Génétique : CASR (fréquent), GNA11, AP2S1
      • Auto-immune (exceptionnel)
  • Hypercalcémie-PTH  non accrue ou basse
    • Néoplasiques (par ostéolyse ou sécrétion de PTHrP)
      • Myélome, métastases, tumeurs solides, lymphomes
    • Hypervitaminoses D par production extrarénale de calcitriol ou prise exogène
      • Granulomatoses, lymphomes, pneumocystoses
      • Supplémentation excessive en vitamine D ou en analogues 1a-hydroxylés de la vitamine D
    • Génétiques
      • notamment variants CYP24A1 ou autres gènes entraînant un défaut de catabolisme de la vitamine D qui s’accumule avec PTH très basse (ancienne hypercalcémie infantile idiopathique)
    • Hypercalcémie  d’immobilisation (hypercalciurie franche-PTH basse)
    • Hypercalcémies des cirrhoses
    • Endocriniennes
      • Hyperthyroïdie, insuffisance surrénale aiguë, acromégalie, phéochromocytome
  • PTH élevée = résistance à la PTH = iPPSD = pathologies dues à l’inactivation de  la signalisation de PTH/PTHrP = anciennement pseudohypoparathyroïdies hypercalcémie si hypervitaminose D/HPT tertiaire
  • Tubulopathies hypophosphatémiques
  • Hypercalciuries
    • Acidose tubulaire distale de type 1
    • Maladie de Cacchi-Ricci (ou medullary sponge kidney)
    • Tubulopathies héréditaires hypophosphatémiques avec FGF23 non accru
    • Immobilisation
    • Diurétiques de l’anse
    • Syndrome de Fanconi-Bickel lié à des variants de GLUT2
    • Bêtathalassémie majeure
    • Hypokaliémie chronique (syndrome de Bartter…)

Tout diagnostic différentiel doit être précédé d’une analyse des facteurs susceptibles de perturber les paramètres phosphocalciques. Ces différentes causes peuvent non seulement diminuer la calciurie mais également masquer ou induire l’hypercalcémie. DFG : débit de filtration glomérulaire ; HPT : hyperparathyroïdie ; iPPSD : pathologies de l’inactivation de la signalisation PTH/PTHrP PTH : hormone parathyroïdienne ; PTHrP : peptide apparenté à l’hormone parathyroïdienne.

DFG : débit de filtration glomérulaire ; HPT : hyperparathyroïdie ; iPPSSD : ; PTH : hormone parathyroïdienne ; PTHrP : peptide apparenté à l'hormone parathyroïdienne ; iPPSD : pathologies de l’inactivation de la signalisation PTH/PTHrP.

Tableau 1
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