aGLP- 1 : nouvelles recos nutritionnelles

On vous en parlait la semaine dernière dans nos colonnes : dans son enquête de pharmacovigilance 2023 - 2025 sur les analogues du GLP- 1 (aGLP- 1), l’ANSM avait relevé un signal de carences nutritionnelles, qui devait inciter à établir des recommandations pour limiter ce risque. C’est désormais chose faite.

Les sociétés savantes de nutrition et les centres spécialisés dans l’obésité (CSO) ont établi un parcours de soin pour les adultes initiant un traitement médicamenteux de l’obésité, fondée sur le tout récent consensus français, intégrant des recommandations pour le suivi nutritionnel et la prévention des carences (se référer aux pages 14 et 25 du document). Ces nouvelles recos complètent les premières guidelines internationales sur le sujet.

Dès l’instauration d’un traitement médicamenteux de l’obésité, les spécialistes préconisent d’identifier les populations à risque de fragilité nutritionnelle, listées dans la figure 1 ci-contre.

En cas de patient à risque de fragilité nutritionnelle, il est recommandé :

• un dépistage biologique des carences nutritionnelles avant l’introduction du traitement, et leur correction. Le bilan qu’ils proposent est le suivant : NFS, plaquettes, ionogramme, coefficient de saturation, ferritine, créatinine, mesure de la clairance CKD-EPI, CRP, calcémie, vitamines B9 et B12, albumine (qui n’est pas un critère de diagnostic mais de sévérité de la dénutrition, à interpréter en fonction du contexte inflammatoire) ;
• l’instauration d’emblée d’une polyvitaminothérapie préventive (complexe multivitaminique) pour une durée d’au moins 6 mois.

Le prescripteur doit également rechercher un trouble du comportement alimentaire, car les TMO ne doivent pas être utilisés en cas de TCA restrictifs sévères, tels que l’anorexie mentale atypique ou la boulimie nerveuse (ils peuvent avoir une place chez les patients avec hyperphagie boulimique, bien que les données soient parcellaires).

Une fiche d’information à remettre au patient est incluse dans l’annexe I du document (page 27) .

Sous TMO, un suivi nutritionnel est nécessaire, comprenant des modifications diététiques, comportementales, la mise en place d’activité physique adaptée et la lutte contre la sédentarité (conseils détaillés en figure 5 de cet article ). Si ce suivi n’a pas été réalisé ou n’est pas envisageable, il est recommandé de ne pas initier le TMO.

En particulier, il faut veiller que l’apport protéique soit de minimum 60 g/j. Si, malgré les conseils diététiques adaptés, cet objectif n’est pas atteint, le recours à des compléments nutritionnels oraux ou hyperprotidiques hypocalorique type poudre de protéines peut être utile pendant la phase de perte de poids.

Une évaluation du traitement ainsi qu’une consultation médicale de suivi sont conseillées à 3, 6 et 12 mois de l’initiation (délai classique d’atteinte du plateau pondéral). Une checklist de visite de suivi est proposée dans le tableau. Ses 6 premiers points sont utiles pour évaluer le risque de carences.

Si possible chez tout patient sous traitement médicamenteux de l’obésité, et en priorité en cas de perte de poids au-delà des seuils d’alerte (voir plus bas), il faut évaluer la force musculaire.

Les troubles digestifs induits sous TMO sont habituellement temporaires et d’intensité légère à modérée, avec en première intention des adaptations diététiques (voir figure 6 de cet article ). Les EI digestifs peuvent précipiter une carence, notamment chez les personnes à risque.

Dans le cas où les conseils diététiques seuls ne suffisent pas à améliorer les EI digestifs, une adaptation de l’escalade de dose, une suspension, voire un arrêt du traitement doivent être discutés. Par ailleurs, le groupe de travail propose des ordonnances sur des courtes durées pour le traitement symptomatique des principaux EI digestifs (voir la figure 2, accord d’expert).

Les aGLP- 1 peuvent réduire de manière importante et rapide les apports alimentaires. Certaines personnes signalent des aversions alimentaires parfois sévères, généralement au début du traitement et lors des augmentations de dose, un intérêt limité pour la nourriture, une diminution de l’appétit et une sensation de satiété accrue.

Ceci peut entraîner un apport insuffisant en vitamines et minéraux essentiels, en particulier en cas d’apport énergétique  1 200 kcal/j pour les femmes et  1 500 kcal/j pour les hommes. Parmi les nutriments concernés, on peut citer le fer, le calcium, le magnésium, le zinc et les vitamines A, D, E, K, B1, B12 et C. Enfin, les EI digestifs peuvent exacerber le risque nutritionnel.

Après introduction du traitement médicamenteux de l’obésité, les situations à risque nutritionnel suivantes justifient le dépistage de carences et une supplémentation :

• une perte de poids sous traitement au-delà des seuils d’alerte (> 10 % à 3 mois et/ou > 20 % à 6 mois) ;
• l’atteinte d’un IMC  18,5 est un signe d’alerte majeur faisant rechercher une dénutrition ;
• une réduction drastique des apports caloriques, une anorexie induite ou une aphagie ;
• la décompensation d’une pathologie qui peut être associée à une carence micronutritionnelle (neuropathie périphérique, insuffisance cardiaque, etc.) ;
• l’apparition de signes cliniques évocateurs d’une carence micronutritionnelle (asthénie intense, perte de cheveux excessive, desquamation ou démangeaisons cutanées, faiblesse musculaire, mauvaise cicatrisation des plaies et ecchymoses inhabituelles) ;
• l’apparition de troubles digestifs d’intensité sévère, invalidants ou persistants, avec une vigilance particulière aux vomissements (risque de carence en vitamine B1) ;
• une altération de l’état général, psychique, des capacités fonctionnelles ou de la qualité de vie.

Le dépistage des carences passe par un bilan biologique identique à celui indiqué à l’instauration du traitement chez les personnes à risque nutritionnel (voir plus haut). Il peut être complété par des dosages spécifiques en fonction de la situation clinique. En outre, une évaluation clinique du comportement alimentaire et une estimation des apports alimentaires doivent être réalisées. Il est souhaitable d’évaluer la force musculaire et la composition corporelle.

Si le bilan biologique est sans anomalie malgré une situation clinique préoccupante, adresser à un spécialiste en nutrition (une désescalade de dose, une suspension temporaire de traitement ou un arrêt du TMO doivent être discuté).

En cas de situation à risque nutritionnel, une supplémentation polyvitaminique doit être initiée, et une supplémentation protéique peut être prescrite (complément protéique en poudre) si l’élargissement alimentaire en protéines n’est pas envisageable pour atteindre un objectif minimal de 60 g/j.

Si ces supplémentations sont insuffisantes, il est préconisé d’arrêter le traitement puis d’adresser le patient à un médecin nutritionniste pour prise en charge de la dénutrition.