Antibiotiques dans les urgences et soins dentaires : des changements !

Afin d’éviter les prescriptions injustifiées d’antibiotiques en pratique buccodentaire et de limiter l’antibiorésistance, la HAS a actualisé ses recommandations de bon usage. Les changements sont majeurs par rapport aux préconisations de l’ANSM de 2011.

Les douleurs dentaires sont majoritairement d’origine inflammatoire et se traitent par un geste étiologique rapide associé si nécessaire à des antalgiques, rappelle la HAS.

Les situations nécessitant un traitement antibiotique sont finalement peu nombreuses : ostéite, ostéomyélite, sinusite maxillaire aiguë d’origine dentaire, sialadénite bactérienne (cf. tableau ci-contre).

Une parodontite apicale aiguë, un abcès apical aigu, une flambée infectieuse (flare-up), un abcès ne constituent pas, à eux seuls, des indications d’antibiothérapie en population générale. Celle-ci devient toutefois recommandée en présence de signes d’extension locale (suppuration), régionale (tuméfaction, trismus) ou systémique (lymphadénopathie, fièvre), ainsi que chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse ou à risque infectieux augmenté (encadré).

Lorsqu’une antibiothérapie est indiquée (en curatif), il est recommandé de la prescrire en complément d’un geste local visant à effectuer un drainage ou à traiter la cause de l’infection (incision, débridement, détartrage/surfaçage, pulpectomie ou avulsion).

Dans la majorité des situations, la molécule à choisir en première intention est l’amoxicilline. La posologie est de 1 g, 3 fois/j chez l’adulte, et de 50 mg/kg/j chez l’enfant, sans dépasser 3 g/j. La durée du traitement est raccourcie à trois jours (prolongation possible de deux jours si les symptômes persistent). En effet « pour de nombreuses infections, un traitement de courte durée a montré des résultats cliniques similaires à ceux d’un traitement de plus longue durée », précise la HAS.

En cas d’allergie à la pénicilline, il faut préférer la clarithromycine (500 mg x 2/j), l’azithromycine (500 mg/j), ou la pristinamycine (1 g x 2/j), selon les différents cas de figures ; la clindamycine n’a plus de place.

Les situations cliniques justifiant d’une bithérapie antibiotique en 1^re intention sont exceptionnelles : ostéite, ostéomyélite, sinusite maxillaire aiguë d’origine dentaire, ostéonécrose des mâchoires surinfectée, après la dernière séance de traitement de certaines parodontites de stade III/IV, traumatisme avec plaie fortement souillée ou par morsure de mammifère.

Les modalités des antibiothérapies curatives chez l’adulte et l’enfant sont résumées dans les 2 tableaux de cette fiche.

Toute antibiothérapie nécessite désormais une réévaluation systématique (en consultation, téléconsultation ou à défaut par téléphone) à 48 ou 72 h de l’instauration du traitement.

Les praticiens sont invités à informer les patients du danger d’une automédication (spectre inadapté, développement de résistances, EI…).

La prescription d’antibiotiques ne doit pas accompagner systématiquement celle d’anti-inflammatoires (aucun bénéfice démontré).

L’antibiothérapie locale, quels que soient le traitement ou la pathologie, n’est pas recommandée.

Une prise en charge hospitalière avec possible antibiothérapie curative par voie IV est indiquée en cas de :

• cellulite (dermohypodermite) avec signes systémiques (dysphagie, difficultés respiratoires d’autant plus si majorées en décubitus dorsal, extension locorégionale et aspect de crépitant sous-cutané…) ;

• ostéomyélite ;

• ostéonécrose des mâchoires avec signe d’extension locale (suppuration), régionale (tuméfaction, trismus) ou systémique (lymphadénopathie, fièvre).

L’antibioprophylaxie relative à la prise en charge buccodentaire des patients à risque d’endocardite infectieuse a déjà fait l’objet d’une recommandation spécifique de la HAS en 2024, (cf. article paru dans nos colonnes). Elle n’est donc pas abordée ici.

Dans les autres situations, les indications dépendent du type d’acte et du profil du patient. La HAS distingue 3 catégories  :

• population générale (incluant les patients à risque infectieux faible ou modéré et à faible risque d’ostéonécrose des mâchoires : patient âgé, femme enceinte, obèse, fumeur, porteur d’une prothèse articulaire ou diabétique avec HbA1c < 9 %) ;

• patients à risque infectieux augmenté (encadré) ;

• personnes à haut risque d’ostéonécrose des mâchoires (encadré).

En pratique, en population générale, la prophylaxie est rare et réservée à quelques gestes à risque : avulsion d’une dent incluse, ectopique ou en désinclusion, autotransplantation dentaire, chirurgie d’augmentation osseuse pré- ou péri-implantaire, élévation sinusienne pré- ou péri-implantaire. Elle n’est pas recommandée de façon systématique pour la pose d’un implant dentaire.

Chez les patients à risque infectieux augmenté, les indications sont plus larges et incluent des actes buccodentaires invasifs : traitements endodontiques de dents à pulpe non vitale ou reprises de traitement endodontique, chirurgie endodontique, détartrage et surfaçage radiculaire, chirurgies parodontales invasives, implantologie et chirurgie implantaire, ainsi que les avulsions dentaires et plusieurs actes de chirurgie orale.

Chez les patients à haut risque d’ostéonécrose, l’antibioprophylaxie concerne principalement les actes exposant ou traumatisant l’os : avulsions dentaires, chirurgies parodontales invasives, pose d’implant, greffe osseuse, autres chirurgies osseuses des mâchoires… Plusieurs de ces gestes sont contre-indiqués chez des patients traités pour une pathologie maligne ou ayant reçu une irradiation des mâchoires ≥ 40 Gy.

Au-delà des cas particuliers où une antibiothérapie postopératoire est requise (acte chirurgical invasif chez des patients à haut risque d’ostéonécrose, plaies fortement souillées, morsures de mammifère…), le schéma de référence est une dose unique d’amoxicilline (2 g) à administrer en préopératoire, 30 - 60 min avant l’acte. Elle peut être prise jusqu’à 2 h après le geste en cas d’oubli ou d’urgence.

Si allergie aux pénicillines, préférer la clarithromycine, l’azithromycine ou la pristinamycine (pas de clindamycine orale dans le schéma standard). La HAS recommande d’indiquer sur l’ordonnance une dispensation à l’unité, pour limiter les restes d’antibiotiques et l’automédication.

Les situations nécessitant une antibioprophylaxie selon l’acte à effectuer sont détaillées dans les tableaux 1 à 10 du document de la HAS. Les modalités sont résumées dans le tableau 11 pour la population adulte et le tableau 12 pour les enfants.

Enfin, la HAS recommande une consultation et, si nécessaire, une remise en état buccodentaire avant de débuterune chimiothérapie, un traitement immunosuppresseur ou antirésorptif osseux ou une radiothérapie cervicofaciale.