Bien prescrire le méthylphénidate

Les interventions non médicamenteuses doivent être systématiquement proposées, selon les dernières recos de la HAS. Nous nous focalisons dans cette fiche sur l’approche médicamenteuse.

D’après une enquête menée par l’association HyperSupers TDAH France pour la HAS en 2022 auprès de 235 adultes, les symptômes ressentis les plus importants étaient l’inattention, l’anxiété et l’impulsivité. La majorité d’entre eux (79 % des patients interrogés) jugeait que le traitement médicamenteux était le plus efficace pour soulager leurs symptômes.

L’un des modèles actuels explique la symptomatologie du TDAH par un dysfonctionnement des voies dopaminergiques (ainsi que noradrénergiques, mais avec moins de preuves), ce qui contribuerait à davantage d’inattention ainsi qu’à d’autres troubles des fonctions exécutives.

Le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline.

Il existe sous différentes formes : certaines à libération immédiate (LI), d’autres à libération prolongée ou à libération modifiée (LP ou LM), ces dernières associant généralement une part LP et une part LI dans des pourcentages variables.

Les traitements médicamenteux du TDAH n’ont pas d’AMM avant 6 ans. Après 6 ans, leur introduction est envisageable seulement si les autres mesures non pharmacologiques (psychologiques, éducatives et sociales) s’avèrent insuffisantes. Cependant, en cas de symptomatologie sévère, il est possible de débuter un traitement par méthylphénidate dans les suites directes de la psychoéducation et de façon concomitante aux autres mesures.

Chez l’adulte, il peut être prescrit lorsque le diagnostic est bien établi et que le TDAH a un impact fonctionnel modéré à sévère sur au moins deux composantes  : professionnelle et/ou universitaire, et sociale y compris familiale.

Depuis 2021, la prescription initiale n’est plus restreinte à l’hôpital et peut être réalisée par un spécialiste (neurologue, psychiatre ou pédiatre) en ville. Le renouvellement est possible par tout médecin dans un délai maximal d’un an.

La prescription se fait sur ordonnance sécurisée pour une durée maximale de 28 jours. Le médicament est délivré en officine et le patient et/ou sa famille doit apporter l’ordonnance d’origine et se rendre à la pharmacie dans les 3 jours, sous peine de ne se voir délivrer que la durée restante du traitement.

Après Ritaline LP, Concerta LP et Medikinet LM ont obtenu une AMM depuis octobre 2022 ; ils sont remboursés chez l’adulte depuis 2023.

Il est recommandé de prescrire en première intention une forme à libération prolongée. Le schéma avec libération immédiate matin et midi n’est plus d’actualité désormais.

La gélule peut être prise entière ou ouverte, ce qui permet de la mélanger dans la nourriture. Il ne faut ni la broyer ni l’écraser cependant.

Un bilan est indispensable avant toute prescription et durant le suivi :

• examen médical à la recherche de contre-indications (encadré ci-dessous) ;
• évaluation de l’état cardiovasculaire avec mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque à chaque changement de posologie puis à chaque consultation ;
• anamnèse complète documentant les traitements concomitants, les troubles ou symptômes associés (médicaux et psychiatriques) antérieurs et actuels, les antécédents familiaux de mort subite ou de cardiopathie rythmique ;
• mesure du poids et de la taille de l’enfant avant le début du traitement puis courbe staturopondérale tous les 3 mois.

Pour les adultes, un avis cardiologique est requis avant l’instauration. On fera de même chez les enfants et adolescents, en cas d’antécédents de chirurgie cardiaque ou cardiopathie congénitale, de mort subite chez un apparenté de premier degré avant 40 ans, de manque de souffle/évanouissement à l’effort, palpitations, douleur à la poitrine, bruits anormaux à l’auscultation cardiaque, anomalies de la pression artérielle.

Un bilan biologique comprenant hémogramme, plaquette, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique, anomalie lipidiques, bilan martial, TSH, béta HCG semble nécessaire pour éliminer d’autres causes pouvant expliquer les symptômes. Attention : une carence martiale peut mimer un TDAH.

Des précautions sont à prendre chez des patients ayant ou ayant eu un trouble lié à l’usage de substances ou des conduites alimentaires, une anxiété, une insuffisance rénale, des tics, des épisodes d’épilepsie ou des vasculopathies périphériques.

Cas particuliers :

• chez une personne de plus de 50 ans, le traitement est justifié seulement si le TDAH induit un impact professionnel et familial majeur. Il est contre-indiqué après 60 ans ;
• chez la femme enceinte, la prescription est à éviter, sauf si le retard d’instauration expose à un risque supplémentaire pour la grossesse (à évaluer en RCP). Le méthylphénidate passe dans le lait maternel, où sa concentration peut atteindre jusqu’à 7 fois celle observée dans le sang.¹

Il est recommandé de prescrire en première intention une forme à libération prolongée et de la débuter à la dose la plus faible possible (voir tableau ci-contre). Ensuite, la posologie est ajustée progressivement selon l’efficacité et la tolérance.

Si le traitement est prolongé au-delà de 12 mois, une interruption d’un mois est nécessaire, idéalement durant une période moins stressante de la vie de la personne (vacances, routine quotidienne, pas d’éléments de vie difficiles…), pour réévaluer la symptomatologie.

Généralement, la prise est quotidienne, mais il est aussi possible d’arrêter le traitement pendant les weekends et les vacances.

Lors du passage à l’âge adulte, on poursuit les posologies de l’adolescence tout en réévaluant régulièrement l’efficacité du traitement et la nécessité de le poursuivre.

Attention : certains patients peuvent rapporter des effets « fin de dose » où l’efficacité du traitement diminue et les symptômes du TDAH réapparaissent. Cela se produit habituellement en fin d’après-midi et en soirée. Dans ces cas, il est possible d’introduire une forme LI en fin d’après-midi, à la dose minimale efficace (exemple : Ritaline LI 5 mg à 17 h ; voir tableau).

Les principaux effets indésirables sont : insomnie, perte d’appétit, perte de poids, céphalées, xérostomie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation, rebond d’irritabilité, d’anxiété, de changement d’humeur. Plus rarement : élévation de la PA et de la FC, survenue ou exacerbation de tics, retentissement sur la croissance.

Pour un moindre impact sur l’alimentation, il est conseillé de prendre le petit-déjeuner avant la prise du méthylphénidate, de fractionner les repas au cours de la journée et de prévoir un repas plus copieux le soir.