Contraception. Le retour parfois précoce de la fertilité fait du post-partum une période à risque de grossesses non désirées.
THÉRAPEUTIQUE
Le post-partum est une période à risque de grossesse non désirée. Les spécificités qui lui sont liées guident le choix contraceptif permettant de trouver avec la femme la contraception la plus adaptée et dépourvue de risque. Ce thème peut être abordé lors des consultations prénatales mais aussi à l’occasion de consultations qui surviennent parfois rapidement après l’accouchement.

Contraception au plus tard 21 jours après l’accouchement

Parmi les femmes ayant eu une interruption volontaire de grossesse en France en 2007, 2 % avaient accouché dans les 6 mois précédents et 4 % dans les 6 à 12 mois.1 Bien souvent, ce risque de grossesse n’est pas envisagé par les femmes et est négligé par les praticiens. Or le retour de la fertilité après un accouchement est variable selon les femmes et, en dehors d’un allaitement complet, il peut être très précoce. De même, la reprise d’une sexualité dépend des couples mais est, chez certains, rapide après l’accouchement.
Le délai médian de la première ovulation après un accouchement est de 39 jours, mais un cas rapportant une ovulation à J25 a été publié. Cette ovulation peut même survenir avant le retour de couches qui se produit habituellement 6 à 8 semaines après l’accouchement. En cas d’allaitement, la reprise de la fonction gonadotrope peut être différée, mais seule la méthode MAMA peut être considérée comme suffisante pour assurer une contraception durant 6 mois avec une efficacité estimée à 98 %. Cette méthode impose cependant des critères très stricts puisqu’elle repose sur un allaitement exclusif avec au moins 6 tétées par jour d’au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur les 24 heures, y compris la nuit, et entraînant une aménorrhée persistante sur 6 mois.2 Cette méthode n’est utilisée en France que 3 semaines et demie en moyenne. Dans tous les autres cas, allaitement maternel ou non, une contraception doit être initiée au plus tard 21 jours après l’accouchement. Cette notion impose une anticipation essentielle avec un dialogue et un choix contraceptif idéalement fait avant l’accouchement, ou juste après, et une prescription avant la sortie de la maternité. L’instauration de la contraception peut être plus précoce encore, dès la sortie de la maternité si le risque d’oublier semble important ou, à l’inverse, plus tardive si la reprise de la sexualité est plus différée.

Une période où le risque materno-fœtal d’une nouvelle grossesse est important

Les grossesses rapprochées ont fait l’objet de nombreuses publications.3 Il apparaît assez clairement que le risque de complications obstétricales, fœtales et néonatales soit majoré, notamment si l’intervalle est inférieur à 6 mois. Ainsi, le risque de prématurité est d’autant plus élevé que l’intervalle est court. Il en est de même pour les risques de petit poids de naissance, de petit poids pour l’âge gestationnel, mais aussi pour celui de mort fœtale intra- utérine ou de décès néonatal. Enfin, le risque de malformations congé- nitales est accru également pour les plus courts intervalles entre les grossesses. Plusieurs études ont montré qu’un conseil contraceptif allonge effectivement le délai entre les grossesses avec un bénéfice important sur les risques encourus lors de grossesses rapprochées.
De ce fait, il convient d’encourager les femmes à espacer leurs grossesses d’un minimum de 1 an en étudiant avec elles les meilleures options contraceptives. Ce principe est bien sûr « négociable » selon l’âge et la situation familiale des femmes.

Une période à risque thromboembolique

Le risque vasculaire, à la fois veineux et artériel, est augmenté dans la période du post-partum. Concernant la pathologie thromboem- bolique veineuse, le risque est maximal durant les 3 semaines qui suivent l’accouchement mais persiste jusqu’à 12 semaines.4 L’in- cidence est estimée à 1,4 pour 1 000 grossesses, ce qui correspond globalement à une augmentation de 4 à 10 fois par rapport à l’incidence rencontrée dans une population appariée de femmes non enceintes. Le risque artériel est augmenté également, bien que dans des proportions bien inférieures au risque veineux.

Contraceptions estroprogestatives contre-indiquées

Toutes les contraceptions estropro- gestatives sont contre-indiquées du fait de l’augmentation du risque d’événements veineux. Ces contra- ceptions combinées comprennent les pilules estroprogestatives contenant de l’éthinylestradiol ou de l’estradiol, les patchs et l’anneau vaginal.
Dans la population générale, ce risque est multiplié par 3 à 4 tous types de contraceptions estropro- gestatives confondus. Le nombre d’événements est plus élevé lors de la première année d’utilisation, diminue ensuite pour se stabiliser à un niveau toujours supérieur à celui des femmes de même âge non utilisatrices de contraceptions estroprogestatives. Les contraceptions combinées de 3e génération (contenant du désogestrel ou du gestodène) et celles administrées par voie vaginale ou transdermique majorent encore ce risque d’un facteur 2 comparativement aux contraceptions estroprogestatives de 2e géné- ration.5 Concernant le risque d’accidents artériels, bien que plus faible, il est également accru dans la population générale lors de l’utilisation de contraceptions estroprogestatives, et particulièrement en présence de facteurs de risque (v. tableau 1).
L’augmentation des risques vas- culaires contre-indique donc l’utilisation des contraceptions estroprogestatives de façon formelle les 6 premières semaines du post-partum. Une évaluation de la balance bénéfice-risque comprenant l’évaluation de l’ensemble des facteurs de risque vasculaires (tableau 1) permet pour chaque femme de déterminer si ce type de contraception peut être initié entre la 6e et la 12e semaine du post-partum.6 Les contraceptions estroprogestatives de 2e génération sont alors à privilégier du fait d’un risque thromboembolique inférieur à celui des contraceptions de 3e ou autre génération et de celles qui sont administrées par voie extradigestive.

Contraceptions hormonales autorisées

Parmi les contraceptions hormonales, toutes les contraceptions progestatives, hormis les injections d’acétate de médroxyprogestérone, sont autorisées dès l’accouchement (tableau 2). En effet, les contraceptions progestatives n’augmentent pas le risque vasculaire tant au plan veineux qu’artériel. Seule la contraception progestative par injection de médroxyprogestérone trimestrielle est associée à une augmentation du risque veineux (odds ratio : 2,6 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,8-3,8)5 et est donc contre-indiquée dans le contexte du post-partum.
Le choix peut alors se faire entre la voie orale sous forme de comprimés (contenant soit du désogestrel, soit du lévonorgestrel), la voie sous-cutanée sous forme d’implant contra- ceptif délivrant de l’étonogestrel ou la voie intra-utérine avec un dispositif intra-utérin (DIU) délivrant du lévonorgestrel. L’initiation de la contraception progestative est recommandée dès la fin de la 3e semaine du post-partum, mais elle peut être débutée dès la sortie de la maternité pour éviter les oublis.6 En effet, la jeune mère a souvent d’autres sujets de préoccupation une fois rentrée chez elle avec son nouveau-né, et avoir initié sa contraception antérieurement peut être plus confortable. À l’inverse, si la méthode d’allaitement MAMA est respectée scrupuleusement ou si la reprise de la sexualité est plus tardive, il est possible de différer l’initiation de la contraception.

Contraceptions mécaniques autorisées

Le dispositif intra-utérin, qu’il soit à base de cuivre ou contenant du lévonorgestrel, est une très bonne option contraceptive après un accouchement. En dehors de la notion d’antécédent infectieux ou de malformation utérine, il peut être inséré après un accouchement par voie basse mais également après une césarienne. Idéalement, il est prescrit lors de la sortie de la maternité et posé lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement. L’insertion plus précoce est possible en informant la patiente du risque augmenté d’expulsion.7 Le choix se fait entre le dispositif intra-utérin au cuivre ou contenant du lévonorgestrel en fonction des préférences de la femme. Le DIU au cuivre présente pour certaines femmes l’avantage de ne pas contenir d’hormones mais entraîne plus souvent des ménorragies parfois à l’origine d’une anémie ferriprive. Le DIU contenant du lévonorgestrel est volontiers à l’origine d’une amé- norrhée souhaitée par d’autres femmes ou de règles moins abondantes. L’allaitement est le principal facteur de risque de perforation utérine au moment de l’insertion imposant une grande expertise du praticien.
Le préservatif masculin peut, bien sûr, être utilisé sans aucune restriction et représente une bonne solution en cas de reprise de la sexualité avant la mise en route d’une contraception plus régulière.

Contraceptions naturelles à éviter

L’accouchement est à l’origine de modifications anatomiques et physiologiques entravant la bonne utilisation de contraceptions locales telles que le diaphragme et la cape cervicale . De même, les contraceptions dites naturelles sont à éviter dans ce contexte.6

Contraceptions de longue durée d’action à proposer plus largement

Les contraceptions dites de longue durée d’action comprennent l’implant sous-cutané et les dispositifs intra- utérins.8 Une place de plus en plus importante leur est faite (dans la littérature scientifique). En effet, leur efficacité contraceptive est supérieure aux autres méthodes, compte tenu, à la fois de l’absence de contraintes pour la femme mais aussi de l’absence de risque de malabsorption (du fait de la voie d’administration extra- digestive) en cas de troubles digestifs. Leur efficacité se prolonge sur 5 ans pour les DIU au cuivre et les DIU au lévonorgestrel de taille standard, et sur 3 ans pour le dispositif intra- utérin hormonal de petite taille et l’implant sous-cutané. Les contraceptions de longue durée d’action libèrent les femmes des contraintes, erreurs de prise ou d’utilisation constituant une excellente stratégie contraceptive chez toutes celles qui le souhaitent. Les proposer après un accouchement est habituellement une stratégie contraceptive qui emporte souvent l’adhésion des femmes. Le dispositif intra-utérin ou l’implant est le plus souvent prescrit à la sortie de la maternité, pour une insertion lors de la consultation post-natale. Cependant, notamment pour certaines femmes qui risquent d’être perdues de vue, la mise en place de la contraception de longue durée d’action dès la maternité peut être discutée.7

Contraception : pas d’impact sur la santé de l’enfant ou l’allaitement

Chez les femmes qui allaitent, la question de l’impact sur la santé de l’enfant des différentes méthodes contraceptives est essentielle. La majorité des études montrent une innocuité des différentes molécules utilisées quelle que soit la voie d’administration orale, sous-cutanée ou intra-utérine.9, 10
De même, les femmes qui allaitent souhaitent une méthode sans interférence avec la quantité et la qualité du lait ainsi que sur la durée de leur allaitement. Là encore, les études sont parfaitement rassurantes pour toutes les méthodes.
Ainsi, le type d’allaitement n’intervient pas dans le choix de la contraception en post-partum. Comme nous l’avons vu, seule la méthode MAMA peut être utilisée comme contraception si tous les critères sont respectés, l’aménorrhée persistante, et jusqu’à un maximum de 6 mois. Tous les autres types d’allaitement imposent la même réflexion contraceptive qu’en l’absence d’allaitement maternel puisque le fonctionnement de l’axe gonadotrope peut reprendre à tout moment dès lors que l’un des critères de méthode MAMA n’est plus suivi.

À évoquer très tôt

Une solution contraceptive est toujours possible quel que soit le profil clinique de la patiente (v. figure).11 Certains points clés doivent être rappelés :
– évoquer la contraception après l’accouchement si possible en préconceptionnel et dès les premières consultations prénatales ;
– rappeler le risque de grossesse potentiel rapidement en post-partum ;
– la sortie de la maternité doit s’accompagner d’une ordonnance de contraception ;
– si la contraception choisie est un dispositif intra-utérin, ce dernier peut être posé lors de la consultation post-natale ;
– préférer les contraceptions dites de longue durée d’action pour les fem-mes à risque de grossesse rapprochée. 
Références
1. Vilain A. Les femmes ayant recours à l’IVG : diversité des profils des femmes et des modalités de prise en charge. Rev Fr Affaires Soc 2011;1:116-47.
2. Gross BA, Burger H; WHO Task Force on methods for the natural regulation of fertility. Breastfeeding patterns and return to fertility in Australian women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:148-54.
3. Bigelow CA, Bryant AS. Short interpregnancy intervals: an evidence-based guide for clinicians. Obstet Gynecol Surv 2015;70:458-64.
4. Olié V, Moutengou E, Barry Y, et al. Maladie veineuse thromboembolique pendant la grossesse et le post-partum, France, 2009-2014. BEH 2016;7-8:139-47.
5. Hugon-Rodin J, Gompel A, Plu-Bureau G. Epidemiology of hormonal contraceptives-related venous thromboembolism. Eur J Endocrinol 2014;171:R221-30.
6. Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraception du post-partum : recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2015;44:1127-34.
7. Goldthwaite LM, Cahill EP, Voedisch AJ, Blumenthal PD. Postpartum intrauterine devices: clinical and programmatic review. Am J Obstet Gynecol 2018;219:235-41.
8. Curtis KM, Peipert JF. Long-Acting Reversible Contraception. N Engl J Med 2017;376:461-8.
9. Kapp N, Curtis KM. Intrauterine device insertion during the postpartum period: a systematic review. Contraception 2009;80:327-36.
10. Kapp N, Curtis K, Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception 2010;82:17-37.
11. Haute Autorité de santé. Contraception chez la femme en post-partum. HAS, janvier 2015. www.has-sante.fr ou https://bit.ly/2E9yJbI
12. Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. Contraception et post-partum. In : Guide pratique de la contraception. Paris : Elsevier Masson, 2017:151-4.