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Dernière mise à jour : 24 novembre 2020, 15h.

 

Épidémiologie : une progression exponentielle

Les dernières données de Santé publique France, actualisées le 23/11/20, font état de 4 452 cas confirmés dans les dernières 24h, ainsi que de 12 898 hospitalisations, dont 946 en réanimation, au cours des 7 derniers jours, et d'un taux de positivité des tests de 13,3 % ; enfin, 100 départements sont en situation de vulnérabilité élevée.

Ainsi, toujours selon Santé publique France : « En France métropolitaine, la semaine 46 est marquée par une confirmation de la diminution de la circulation du SARS-CoV-2. Ce constat est attesté par la diminution pour la deuxième semaine des nombres de cas confirmés de SARS-CoV-2 tenant en compte les tests RT-PCR et les tests antigéniques, des taux de positivité des tests RT-PCR, des actes SOS Médecins pour Covid-19 ainsi que des nombres de passages aux urgences pour suspicion de Covid-19. Les nombres de nouveaux cas hospitalisés et de nouvelles admissions en réanimation sont en diminution pour la première semaine. Les estimations des R effectif sont inférieures à 1 quel que soit le mode de calcul de cet indicateur. En semaine 46, aucune estimation régionale du R effectif n’est significativement supérieure à 1, et les nombres de nouveaux décès en lien avec le SARS-CoV-2 semblent montrer une stabilisation qu’il conviendra de confirmer une fois les données consolidées. »

Quelle prise en charge pour les patients sans critères de gravité ?

La Haute Autorité de santé a mis à jour début novembre les recommandations de prise en charge en ville des patients suspectés de Covid-19 :

1. La majorité des patients atteints du Covid-19 relève d’une prise en charge ambulatoire.

2. L’évaluation clinique initiale et de suivi est à effectuer préférentiellement en présentiel.

3. L’examen clinique incluant notamment la mesure de la saturation en O2 confirme ou infirme la décision de la prise en charge ambulatoire.

Pour rappel, les signes de gravité imposant une hospitalisation sont : FR > 30/min, Sp02 < 90 % en air ambiant, pouls > 120/min ; PAS < 90 mmHg ou marbrures ; troubles de la conscience ; altération de l’état général chez le sujet âgé. Il faut appeler le 15 dès qu’un seul de ces critères est rempli.

Les comorbidités et/ou facteurs de risque associés à une progression défavorable de la maladie sont principalement l’hypertension artérielle, les pathologies cardiaques et le diabète, mais aussi : âge > 65 ans, pathologie respiratoire chronique, insuffisance rénale, cardiaque, cirrhose, antécédents d’AVC ou coronaropathie, chirurgie cardiaque, complications secondaires à une pathologie, immunodépression médicamenteuse (chimiothérapie anticancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive), infection par le VIH non contrôlée ou avec des CDA < 200/mm3, greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, cancer métastasé, obésité morbide (IMC > 40), grossesse à partir du 3trimestre. Ces patients peuvent donc bénéficier du chômage partiel.

4. Chez un patient symptomatique sans signe de gravité :

– Entre J1 et J4 après le début des symptômes : prescrire un test RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé si le résultat peut être obtenu dans les 48h ; dans le cas contraire, prescrire un test antigénique sur prélèvement nasopharyngé. 

Pour des patients âgés de plus de 65 ans et/ou ayant un facteur de risque de forme grave, si le résultat du test antigénique est négatif, retester par RT-PCR.

– Entre J5 et J7 après le début des symptômes : prescrire un test RT-PCR qui doit être réalisé au plus vite.

– En cas de négativité ou non réalisation de la PCR, un test sérologique peut être prescrit après J14.

– Si le prélèvement nasopharyngé est difficile ou non réalisable (en raison d’une situation physiologique ou pathologique particulière – jeunes enfants, patients atteints d’hémophilie, entre autres –, prescrire un test RT-PCR sur prélèvement salivaire.

5. Si le résultat du test RT-PCR ou antigénique est positif, mettre en place le contact-tracing et la surveillance.

6. Chez une personne contact asymptomatique :

– si la personne a eu un contact étroit (par exemple, résident au sein du même foyer), réaliser le test RT-PCR par prélèvement nasopharyngé le plus tôt possible, pour réduire au maximum le risque d’exposition avec l’entourage ;

– si la personne n’a pas eu un contact étroit, réaliser le test RT-PCR par prélèvement nasopharyngé entre J5 et J7 après la date d’exposition.

Si le prélèvement nasopharyngé est impossible, réaliser un prélèvement oropharyngé.

[Concernant les tests, lire notre récapitulatif : « Covid-19 : les tests passés au crible »]

7. La prise en charge globale ambulatoire d’un patient est identique pour les patients en attente du résultat de la RT-PCR, les patients ayant une RT-PCR positive, et ceux à forte suspicion de Covid-19 ayant une RT-PCR négative.

8.L’isolement de la personne débute en attente du résultat de la RT-PCR, essentiel pour lutter contre la dissémination du virus. Un isolement de 7 jours – un compromis entre acceptabilité, effectivité et contagiosité – est indiqué :

– à partir du jour du début des symptômes pour les cas suspects, sans attendre les résultats du test ;

– à partir de la date du prélèvement dont le résultat revient positif pour les cas asymptomatiques ;

– à partir du jour du contact avec un cas confirmé pour les personnes-contact, suivi d’un test RT-PCR réalisé au 5e/7e jour d’isolement : celui-ci sera poursuivi si le résultat du test est positif 

Cette durée est à adapter au cas par cas, selon la persistance ou non des symptômes au-delà des 7 jours : le ministère préconise, en effet, de poursuivre l’isolement du patient pendant 48h après la fin de la fièvre ; celui-ci doit par la suite porter le masque, tout en évitant le contact avec des personnes vulnérables pendant une semaine supplémentaire.

9. Chez un patient symptomatique, mettre en place un traitement symptomatique et une surveillance. Renforcer la surveillance entre J6 et J12 (notamment, chez les personnes de 65 ans et plus et/ou avec un facteur de risque connu).

Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie en dehors d’une infection bactérienne diagnostiquée.

En l’état actuel des connaissances, l’introduction de corticoïdes n’est pas indiquée chez les patients ayant une forme de Covid-19 non oxygéno-requérante : pour ces malades, cet usage des corticoïdes est délétère. Si le patient est traité par corticothérapie au long cours pour une autre pathologie, il faut contacter le médecin prescripteur, mais (sauf cas particulier) ne pas les arrêter.

Une anticoagulation préventive est indiquée chez des patients alités ou à risque thromboembolique (selon les recommandations). Il n’y a pas d’autre indication en l’état actuel des connaissances pour les patients non oxygéno-requérants.

10. Une RT-PCR en prévision d’une visite à une personne à risque de forme grave de Covid-19 n’a pas d’intérêt puisqu’un résultat négatif ne lève pas la nécessité des mesures barrières.

Consulter, pour plus de détails, la fiche « Réponses rapides » de la Haute Autorité de santé, Prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 (mise à jour le 5 novembre 2020).

Pour la situation exceptionnelle des patients atteints de Covid pris en charge à domicile qui pourraient nécessiter d’une oxygénothérapie, consulter : « Oxygénothérapie à domicile : pour quels malades Covid ? »

Liens utiles

Collège de la médecine générale – Coronaclic, toutes les informations utiles pour le médecin généraliste.

COREB mission nationale – Covid-19. Procédures, avis et recommandations.

Haute autorité de santé. Fiches « Réponses rapides Covid-19 ». Prise en charge, téléconsultation, maladies chroniques, etc.

Santé publique France – Coronavirus (Covid-19). Chiffres clés, outils de prévention, etc.

Ministère des Solidarités et de la Santé. Coronavirus : informations aux professionnels de santé. Recommandations de prise en charge, outils et fiches pour vos patients, aides logistiques et psychologiques aux professionnels de santé, etc.