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Dernière mise à jour : 21 septembre 2020, 14h.

 

Épidémiologie : une progression exponentielle

Les dernières de Santé publique France, actualisées le 20/09/20 à 14h, font état d’un taux de positivité de 5,7 %  sur les 7 derniers jours consolidés, de 3 894 nouvelles hospitalisations, dont 593 en réanimation au cours des 7 derniers jours ; enfin, 89 départements sont en situation de vulnérabilité modérée ou élevée.

Toujours selon Santé publique France : « L’ensemble des indicateurs de suivi de l’épidémie de Covid-19 est en nette augmentation : au niveau de la médecine de ville (+74% entre S36 et S37) et au niveau hospitalier, les passages aux urgences pour suspicion de Covid-19 (+50% entre S36 et S37), les nouvelles hospitalisations (+45%) ainsi que des admissions en réanimation (+48%). » Des augmentations sans doute sous-estimées, à cause de la saturation des saturations des capacités diagnostiques des laboratoires. Par ailleurs, si les indicateurs sont « modérés en comparaison de la période mars-avril, l’intensification de la diffusion du virus chez les personnes les plus âgées, fait craindre la poursuite des hospitalisations et des décès dans les semaines à venir ».

Une prise en charge ambulatoire pour les patients sans critères de gravité

Face à cette situation préoccupante, le ministère des Solidarités et de la Santé exhorte la population à renforcer l’application des gestes barrières (masque, distance physique, lavage régulier des mains) et rappelle aux professionnels de santé en ville les règles de la prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 :

1. La majorité des patients atteints du Covid-19 relève d’une prise en charge ambulatoire.

2. L’évaluation clinique initiale et de suivi est à effectuer préférentiellement en présentiel.

3. L’examen clinique incluant notamment la mesure de la saturation en O2confirme ou infirme la décision de la prise en charge ambulatoire.

Pour rappel, les signes de gravité imposant une hospitalisation sont : FR > 30/min, Sp02 < 90 % en air ambiant, pouls > 120/min ; PAS < 90 mmHg ou marbrures ; troubles de la conscience ; altération de l’état général chez le sujet âgé. Il faut appeler le 15 dès qu’un seul de ces critères est rempli.

Les comorbidités et/ou facteurs de risque associés à une progression défavorable de la maladie sont principalement l’hypertension artérielle, les pathologies cardiaques et le diabète, mais aussi : âge > 65 ans, pathologie respiratoire chronique, insuffisance rénale, cardiaque, cirrhose, antécédents d’AVC ou coronaropathie, chirurgie cardiaque, complications secondaires à une pathologie, immunodépression médicamenteuse (chimiothérapie anticancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive), infection par le VIH non contrôlée ou avec des CDA < 200/mm3, greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, cancer métastasé, obésité morbide (IMC > 40), grossesse à partir du 3e trimestre.

Stratégie de dépistage 

La Direction générale de la santé a défini une doctrine de priorisation, pour faire face à l’afflux croissant de patients souhaitant réaliser un test RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé.

1. Examens à visée diagnostique pour les personnes symptomatiques ou ayant été en contact avec un malade : objectif d’examen dans les 24h et de résultat dans les 24h suivantes.

Pour les patients symptomatiques, prescrire une PCR entre J1 et J7 après le début des symptômes, et répéter le test si le premier résultat est négatif et qu’il y a une forte suspicion (ou prescrire, à défaut, une sérologie à partir de J14). Pour rappel, la valeur prédictive négative de la PCR diminue fortement de J8 à J14 : sa négativité ne permet donc pas de lever l’isolement si la présomption diagnostique est suffisamment importante pour des raisons cliniques et épidémiologiques.

Pour les patients asymptomatiques, prescrire une PCR à partir de J3 et dès que possible avant J10 à partir de la date d’exposition ; s’il consulte après J10, prescrire un test sérologique à réaliser à partir de J20.

2. Examens à visée de dépistage autre qu’une situation à risque : objectif d’examen dès que possible et de résultat dans les 24h suivantes.

3. Examens à visée de dépistage individuel pour convenance personnelle ou surveillance épidémiologique : objectif d’examen et de résultat selon les capacités du laboratoire, en lien avec les deux premières priorités.

Dans l’attente des résultats, les personnes doivent s’isoler et réduire leurs contacts au strict minimum. La durée de l’isolement est passée de 14 à 7 jours sur recommandation du Conseil scientifique, afin d’améliorer l’adhésion de la population à la mesure. Cette durée est à adapter au cas par cas, selon la persistance ou non des symptômes au-delà des 7 jours : le ministère préconise, en effet, de poursuivre l’isolement du patient pendant 48h après la fin de la fièvre ; celui-ci doit par la suite porter le masque, tout en évitant le contact avec des personnes vulnérables pendant une semaine supplémentaire.

La prise en charge globale ambulatoire d’un patient est identique pour les patients en attente du résultat de la RT-PCR, les patients ayant une RT-PCR positive, et ceux à forte suspicion de Covid-19 ayant une RT-PCR négative.

À ce stade, les propositions de conduite à tenir vis-à-vis de l’entourage (isolement, dépistage...) reviennent au clinicien et dépendent du niveau de suspicion chez le patient (signes cliniques, notion d’exposition, contexte épidémique), et des caractéristiques de l’entourage (fragilité, profession...).

Concernant les tests par prélèvement salivaire, la HAS a rendu le 18 septembre un avis favorable à leur utilisation en complément des tests nasopharyngés, pour les sujets symptomatiques. Leur intérêt est de faciliter les prélèvements, de réduire les risques de contamination du personnel soignant et d’être moins désagréables pour les patients. Ainsi, elle préconise d’orienter leur usage vers les personnes pour lesquelles l’acceptabilité du test nasopharyngé est la plus faible (enfants, personnes âgées, patients ayant des troubles psychiatriques) ou pour lesquelles celui-ci est contre-indiqué. Mais en raison de leur moindre sensibilité, leur utilisation n'est pas recommandée ni chez les personnes asymptomatiques ni chez les cas contacts.

Consulter, pour plus de détails, la fiche « Réponses rapides » de la Haute Autorité de santé, Prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 après la levée du confinement (mise à jour du 8 juillet 2020).

Liens utiles

Collège de la médecine générale – Coronaclic, toutes les informations utiles pour le médecin généraliste.

COREB mission nationale – Covid-19. Procédures, avis et recommandations.

Haute autorité de santé. Fiches « Réponses rapides Covid-19 ». Prise en charge, téléconsultation, maladies chroniques, etc.

Santé publique France – Coronavirus (Covid-19). Chiffres clés, outils de prévention, etc.

Ministère des Solidarités et de la Santé. Coronavirus : informations aux professionnels de santé. Recommandations de prise en charge, outils et fiches pour vos patients, aides logistiques et psychologiques aux professionnels de santé, etc.