Selon Catherine Hill, ancien chef de service de biostatistique et d’épidémiologie à l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif, le confinement de toute la population est une absurdité : c’est le prix à payer pour avoir échoué à contrôler l’épidémie. Pourquoi cet échec ? Peut-on proposer une nouvelle stratégie, compte tenu des nouveaux tests disponibles ? Interview exclusive !

 

Pourquoi la stratégie de dépistage actuelle n’a-t-elle pas pu contrôler l’épidémie ?

La stratégie de dépistage actuelle, fondée sur la réalisation de tests PCR chez les patients symptomatiques et les cas contacts, ignore ce qu’on connaît de la dynamique de l’épidémie. Premier point : au moins la moitié des contaminations1 proviennent de porteurs sans symptômes (pas encore malades ou qui ne développeront jamais la maladie). En France, la plupart des porteurs asymptomatiques échappent à l’isolement. Deuxièmement, la plupart des cas ne sont contagieux que pendant quelques jours : comme montré par un travail publié dans Scienceet par l’étude des 100 premiers cas de Taïwan et de leurs contacts3 (et confirmé ensuite), le risque de transmission est maximum pendant 10 jours, 4 jours avant les symptômes (et non 2 !) et 6 jours à partir de l’apparition des symptômes. Ainsi, la rapidité de détection de tous les porteurs de virus est essentielle ! Si on trouve les cas 24h après l’apparition des symptômes (et donc 6 jours après leur infection), on évitera seulement une partie des contaminations (figure). En France, la situation est encore plus dramatique car on ne teste en moyenne que 3 jours* après l’apparition des symptômes et le résultat est rendu 1 jour après (c’est-à-dire 9 jours après l’infection !) … Ainsi, on isole seulement une fraction très faible des contaminations (figure)…

La recherche des clusters est aussi une grave erreur. Un cluster est défini par la survenue d’au moins 3 cas confirmés ou probables, dans une période de 7 jours, et qui appartiennent à une même communauté ou ont participé à un même rassemblement. Ils sont donc finalement faciles à repérer et représentent seulement 8 % des cas connus. C’est une perte de temps considérable !

 

Quelles ont été les autres erreurs dans gestion de l’épidémie ?

Le conseil scientifique laisse entendre que la responsabilité du contrôle de l’épidémie est dans les mains des citoyens et des régions, mais ce n’est pas le cas. Les autorités doivent organiser un dépistage de masse : si les personnes contagieuses sont repérées et isolées rapidement, l’épidémie va s’arrêter. On a fait exactement le contraire : on a isolé tout le monde, les positifs avec les négatifs !

Les autorités n’ont jamais réussi à protéger les personnes âgées en institution, pourtant c’est une population facile à dépister. Aujourd’hui encore, les décès cumulés dans les EHPAD représentent 31 % du total des décès cumulés par Covid-19, à peine moins qu’en mars !

L’idée de « laisser les jeunes se contaminer » a été aussi un piège. Les personnes âgées et les personnes fragiles interagissent avec ces derniers. Depuis fin août, la proportion des tests positifs augmente plus rapidement dans la population des plus de 60 ans par rapport aux autres tranches d’âge…

La régionalisation des décisions était également illogique… Lorsqu’on a essayé de renforcer les règles dans les départements où le virus apparaissait le plus présent, immanquablement, les départements orange où les règles étaient moins strictes sont devenus rouges…

 

Certains pays comme la Chine ont pourtant réussi à endiguer l’épidémie…

À Pékin (22 millions d’habitants), le 13 juin, les autorités ont constaté une résurgence des cas (36 personnes positives). Grâce à un confinement partiel et à des tests massifs (dépistage de 2,3 millions de personnes en 10 jours !), ils ont pu de nouveau contrôler l’épidémie. Il faut savoir qu’ils cherchaient une aiguille dans une botte de foin, car, pendant ces 10 jours, ils ont trouvé seulement 227 cas soit 1 cas pour 10 000 tests… Pour rappel, chez nous, le ministre était satisfait lors du déconfinement, alors qu’on avait 1 % des tests positifs ! 

On sait également que les pays qui ont testé largement autour des cas au début de l’épidémie ont eu une faible mortalité liée à la Covid-19 (Taïwan, Corée du Sud, Australie…).

Il faut donc organiser rapidement un dépistage de masse de la population française, car le virus est aujourd’hui partout. Cette approche a été réalisée tout récemment en Slovaquie : 3,6 millions de personnes (sur une population de 5,5 millions) ont été testées pendant un week-end et une partie de la population à nouveau le week-end suivant…

 

Comment tester massivement ? 

Plusieurs pistes sont envisageables :

– Simplifier les tests PCR, en faisant des prélèvements salivaires4. Utiliser les tests antigéniques, dont les résultats sont obtenus en 30 minutes.

– Réaliser des tests groupés (« pooling »). Si peu de personnes sont infectées dans un groupe d’individus, on peut faire la PCR sur le mélange de leurs échantillons et réduire ainsi le nombre de tests**. Cette méthode, utilisée dans plusieurs pays (Allemagne, Israël, États-Unis, Rwanda) n’est pas autorisée en France à ce jour, et selon certains elle ne serait de toute façon pas utile parce que le taux de positivité des tests est trop élevé. Mais c’est une erreur ! La proportion de positifs dans la population testée (20 % en France le 1er novembre) n’est pas la prévalence du virus dans la population générale, qui est beaucoup plus faible (1,3 % en Angleterre fin octobre d’après des tests virologiques sur un échantillon représentatif de la population ; 1,1 % en Slovaquie avec les tests antigéniques). 

– Chercher le virus dans les eaux usées5 est aussi une façon d’identifier les parties d’une ville où le virus ne circule pas, où il est donc inutile de tester la population. C’est la version ultime du test groupé !

Idéalement, il faudrait profiter du confinement pour tester massivement la population, en une ou deux semaines, afin d’identifier et d’isoler les positifs (dans des hôtels et des gîtes, par exemple). Cela coûtera énormément moins cher que des confinements répétés.

 

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

 

Notes

* Délai médian selon le point épidémiologique hebdomadaire du 12 novembre 2020.

** Exemple de « pooling » : si la prévalence du virus dans la population est de l’ordre de 1 %, quand on prélève 100 personnes, il est assez probable qu’une seule soit positive. On garde la moitié de chaque prélèvement, on regroupe les autres moitiés dans 5 tubes de 20. Un seul des 5 tubes est positif, on teste alors les tubes individuels gardés des 20 personnes correspondantes, on a ainsi fait 25 tests (5+20) au lieu de 100 et trouvé la personne positive. Cela augmente la capacité de test et réduit les coûts. 

 

Figures et tableaux
Références

1 - Oran DP et al. Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. Annals of Internal Medicine. Sep 2020.

2 - Wymant C et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science. Mai 2020.

3 - Cheng HY et al. Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset. JAMA. Mai 2020.

4 - Martin Agudelo L. Des tests salivaires pour enrayer une seconde vague de Covid-19 ? 

5 - Nobile C. Entretien avec Sébastien Wurtzer. 2e vague Covid : l’analyse des eaux usées l’avait pourtant prédite…  

Crédit photo : Cécile Formel, La Revue du Praticien