Déprescription chez la personne âgée polymédiquée

La prescription médicamenteuse chez la personne âgée ne peut plus être envisagée comme la simple addition de recommandations issues de chaque pathologie chronique. Elle s’inscrit dans une démarche globale, dynamique et évolutive qui doit concilier bénéfices attendus, risques iatrogéniques, priorités du patient et faisabilité au quotidien. Or, dans un contexte de vieillissement de la population et d’augmentation de la multimorbidité, la polymédication est devenue une situation extrêmement fréquente : en France, plus de la moitié des personnes âgées de plus de 70 ans prennent au moins cinq médicaments au long cours, et près de 25 % plus de dix !¹ Cette polymédication est associée à une augmentation du risque d’événements indésirables médicamenteux, d’hospitalisations évitables, de déclin fonctionnel et de perte d’autonomie.² Elle résulte à la fois de facteurs cliniques, liés aux modifications physiologiques du vieillissement mais aussi de facteurs organisationnels, tels que la multiplicité des prescripteurs, l’application cumulative de recommandations par pathologie et les ruptures de coordination entre la ville et l’hôpital.

Dans ce contexte, la déprescription apparaît comme un levier central de sécurisation des parcours de soins. Loin d’être un renoncement thérapeutique, elle constitue un acte de soins à part entière, fondé sur une réévaluation régulière de la pertinence des traitements. Le repérage clinique des situations à risque est essentiel, avec des démarches pratiques permettant de prévenir l’iatrogénie médicamenteuse.

La polymédication, les interactions médicamenteuses et les cascades thérapeutiques sont autant de facteurs pouvant exposer au risque iatrogénique.

Chez la personne âgée, la polymédication n’est plus une exception mais une situation devenue fréquente, voire banale, en pratique quotidienne. Elle traduit à la fois la complexité clinique de ces patients, marqués par la multimorbidité, et la fragmentation du parcours de soins, avec l’intervention de multiples prescripteurs. Elle est classiquement définie par la prise chronique d’au moins cinq médicaments et qualifiée d’hyperpolymédication au-delà de dix.³ En France, près de 46,7 % des personnes âgées de 75 ans et plus étaient exposées à la polymédication (5 à 9 médicaments par jour) et 25,2 % à l’hyperpolymédication (plus de 10 médicaments par jour).¹ 

Cette accumulation médicamenteuse résulte de mécanismes bien identifiés : la coexistence de plusieurs pathologies chroniques nécessitant des traitements concomitants, la multiplication des intervenants médicaux (médecins de ville, spécialistes, hôpital), l’application souvent additive de recommandations élaborées par pathologie et peu adaptées aux patients complexes, ainsi que l’inertie thérapeutique, avec des ordonnances reconduites au fil du temps sans réévaluation systématique.

La polymédication n’est pas en soi synonyme de mauvaise pratique : elle peut refléter une prise en charge complète et pertinente lorsque chaque traitement conserve une indication claire et un bénéfice attendu. Elle devient problématique lorsqu’elle excède les capacités d’adhésion du patient, complique l’observance ou lorsque le rapport bénéfice/risque des traitements se dégrade, exposant à un risque accru d’iatrogénie médicamenteuse.

Chez la personne âgée, la survenue d’effets indésirables médicamenteux ne dépend pas uniquement du nombre de traitements prescrits. Elle est étroitement liée aux modifications physiologiques du vieillissement, souvent majorées par la fragilité, la dénutrition, les troubles cognitifs et la coexistence de comorbidités. Ces transformations altèrent le devenir des médicaments dans l’organisme et modifient la réponse pharmacologique, rendant le rapport bénéfice/risque plus incertain.

Sur le plan pharmacocinétique, plusieurs étapes sont concernées :

• l’absorption peut être ralentie du fait d’une diminution de la vidange gastrique et du transit intestinal ;

• l’hypochlorhydrie, fréquente chez le sujet âgé et souvent accentuée par l’usage des inhibiteurs de la pompe à protons, est susceptible de modifier l’absorption de certaines molécules dépendantes du pH gastrique ;

• la distribution des médicaments est profondément modifiée par les changements de composition corporelle (la diminution de la masse maigre et de l’eau totale, associée à une augmentation relative de la masse grasse, entraîne un volume de distribution réduit pour les molécules hydrosolubles – telles que la digoxine ou le lithium –, exposant à des concentrations plasmatiques plus élevées) ;

• les molécules lipophiles (benzodiazépines, neuroleptiques) tendent à s’accumuler dans le tissu adipeux, prolongeant leur demi-vie, ce qui favorise un effet prolongé de sédation, les troubles cognitifs et accroît le risque de chute ;

• le métabolisme hépatique est également affecté par la diminution du débit sanguin hépatique et par une variabilité interindividuelle accrue de l’activité enzymatique. Le patient âgé est donc particulièrement sensible aux interactions médicamenteuses impliquant les cytochromes hépatiques, notamment lors de l’introduction d’inhibiteurs enzymatiques (macrolides, antifongiques azolés, amiodarone) ;

• le déclin physiologique de la fonction rénale, souvent masqué par une créatininémie apparemment normale du fait de la sarcopénie, constitue un facteur majeur d’accumulation médicamenteuse. Les médicaments éliminés par voie rénale (metformine, digoxine, lithium, anticoagulants oraux directs, certains antibiotiques) exposent ainsi à un risque accru de toxicité, en particulier lors d’épisodes intercurrents tels que la déshydratation.

Au-delà de ces modifications pharmacocinétiques, le vieillissement s’accompagne de changements pharmacodynamiques rendant la réponse aux médicaments moins prévisible. Les personnes âgées ont une hypersensibilité à de nombreuses classes thérapeutiques : psychotropes (sédation, troubles moteurs, confusion), antihypertenseurs (hypotension orthostatique et chutes), médicaments à effet anticholinergique (altération cognitive, rétention urinaire) ou encore anticoagulants (risque hémorragique majoré). Ces particularités expliquent en grande partie la faible transposabilité des essais cliniques « standards », le plus souvent réalisés chez des patients plus jeunes, peu polymédiqués et non fragiles, à la population gériatrique.

La polymédication favorise la survenue d’interactions médicamenteuses, véritables effets collatéraux invisibles de la complexité thérapeutique.⁴

Une interaction survient lorsqu’un médicament modifie l’effet ou la concentration d’un autre. Elle peut être pharmacocinétique (influence sur l’absorption, le métabolisme ou l’élimination) ou pharmacodynamique (modification du mécanisme d’action) [tableau 1].

Les interactions pharmacocinétiques peuvent survenir à chacune des étapes du devenir du médicament : lors de son absorption (par exemple, diminution de l’absorption des fluoroquinolones par le calcium ou le fer ; modification du pH gastrique sous inhibiteurs de la pompe à protons), lors de sa distribution (compétition pour les protéines plasmatiques augmentant la fraction libre active), sur son métabolisme (inhibition ou induction enzymatique impliquant les cytochromes hépatiques) ou lors de son élimination (comme l’illustre l’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, d’un anti-inflammatoire non stéroïdien et d’un diurétique, exposant à une insuffisance rénale aiguë).

Les interactions pharmacodynamiques résultent de l’addition ou de l’opposition des effets de plusieurs médicaments agissant sur une même fonction physiologique. Elles exposent notamment à un risque accru d’hypotension artérielle et de chutes sous associations antihypertensives, de sédation excessive ou de dépression respiratoire lors de l’association de psychotropes avec des opioïdes, de syndromes anticholinergiques, ou encore de complications hémorragiques en cas de cumul d’antithrombotiques.

Qu’elles soient synergiques ou antagonistes, les interactions médicamenteuses sont d’autant plus dangereuses qu’elles sont progressives et cumulatives : chaque médicament peut être bien toléré isolément, alors que son association à d’autres peut faire basculer l’équilibre thérapeutique vers la toxicité.

La cascade médicamenteuse correspond à la situation dans laquelle un médicament A induit un effet indésirable interprété comme un nouveau problème de santé, conduisant à la prescription d’un médicament B, sans réévaluation du traitement initial.⁵ Chez la personne âgée, les manifestations iatrogéniques étant souvent peu spécifiques, l’attribution d’un symptôme à une « nouvelle maladie » plutôt qu’à un effet indésirable médicamenteux est fréquente.

Ce mécanisme est favorisé par le manque de temps en consultation, la fragmentation du suivi entre différents professionnels de santé et la faible traçabilité des effets indésirables dans le dossier médical. Il en résulte un enchaînement progressif de prescriptions, qui alourdit l’ordonnance et augmente le risque d’événements indésirables médicamenteux.

Il convient toutefois de distinguer les cascades médicamenteuses inappropriées de celles qui sont appropriées. Certaines associations peuvent, en effet, être volontaires et thérapeutiquement pertinentes, à condition que l’événement indésirable lié au médicament A soit identifié comme tel, anticipé et correctement pris en charge. Dans ces situations, l’ajout d’un médicament B relève d’un choix raisonné et documenté, et non d’une erreur d’attribution diagnostique.

Le repérage de ces cascades repose sur un questionnement systématique face à tout nouveau symptôme : « Et si ce symptôme était lié à un médicament déjà prescrit ? »

Des outils dédiés, tels que le ThinkCascades tool,⁶ facilitent cette démarche ; les cascades médicamenteuses les plus fréquentes et cliniquement pertinentes chez la personne âgée sont illustrées dans le tableau 2.

Identifier une prescription inappropriée chez la personne âgée est un enjeu majeur de la pratique médicale quotidienne, tant par sa fréquence que par ses conséquences potentielles sur la santé des patients.

Les données disponibles suggèrent que 40 à 60 % des personnes âgées ont au moins une prescription inappropriée. Le risque augmente avec le nombre de traitements, la complexité clinique et la multiplicité des prescripteurs. Une prescription inappropriée correspond à un médicament au bénéfice insuffisant au regard de ses risques, sans indication actuelle, ou exposant à un risque disproportionné d’effets indésirables ; elle inclut également les omissions de traitements bénéfiques.⁸

Trois formes principales de prescriptions inappropriées sont classiquement décrites :

• la surprescription (overuse), qui correspond au maintien d’un médicament sans indication actuelle ou au-delà de la durée recommandée (par exemple, benzodiazépines ou inhibiteurs de la pompe à protons au long cours) ;

• le mésusage (misuse), qui se rapporte à une prescription dont la dose est inadaptée, pour une durée excessive ou dans un contexte clinique à risque (par exemple, anticoagulants oraux directs prescrits à demi-dose sans indication) ;

• la sous-prescription (underuse), qui est l’omission d’un traitement pourtant indiqué et bénéfique (par exemple, absence d’anticoagulation chez un patient âgé en fibrillation atriale sans contre-indication majeure).

Chez un même patient, ces trois situations coexistent fréquemment, traduisant la complexité des arbitrages thérapeutiques chez la personne âgée polypathologique.

La détection des prescriptions potentiellement inappropriées chez la personne âgée repose sur des outils complémentaires développés pour aider le clinicien à objectiver une situation à risque. Aucun outil ne peut, à lui seul, rendre compte de la complexité clinique des patients âgés polypathologiques ; leur intérêt réside dans leur utilisation raisonnée, intégrée à une revue médicamenteuse clinique.

Les outils dits « explicites » reposent sur des listes prédéfinies de médicaments ou de situations à risque, indépendamment du contexte individuel (de nombreuses listes existent, exemples ci-après).

Les critères de Beers,⁹ développés aux États-Unis et mis à jour en 2023, recensent les médicaments à éviter chez les personnes âgées, les associations médicamenteuses à risque et les situations nécessitant une prudence particulière. Leur principale force réside dans leur valeur pédagogique, facilitant une sensibilisation rapide à l’iatrogénie. En revanche, leur transposition en pratique française est limitée par des différences de prescriptions et par une hiérarchisation clinique parfois insuffisante.

Les critères STOPP (Screening tool of older person’s prescriptions) et START (Screening tool to alert doctors to the right treatment)¹⁰ constituent aujourd’hui les outils explicites les plus aboutis en Europe. La troisième version, publiée en 2023, comprend près de 190 critères. Les critères STOPP permettent d’identifier les médicaments potentiellement inappropriés, notamment en cas de durée excessive, d’interactions, de contre-indications gériatriques ou de redondances thérapeutiques. Les critères START visent, à l’inverse, à repérer les omissions thérapeutiques, fréquentes chez la personne âgée. Ces critères intègrent les interactions médicamenteuses, la fonction rénale et les syndromes gériatriques, et s’appuient sur une approche pathologie par pathologie, proche du raisonnement clinique du médecin généraliste.

Les outils dits « implicites » évaluent la pertinence d’un médicament au cas par cas, en tenant compte du patient, de ses pathologies, de ses objectifs de soins et de son environnement.

L’outil Medication appropriateness index (MAI) évalue ainsi chaque médicament selon dix critères (indication, efficacité, posologie, modalités de prise, interactions médicamenteuses, interactions maladie-médicament, duplication thérapeutique, durée de traitement, coût, praticabilité/observance). Chaque critère est classiquement coté approprié/inapproprié/incertain, avec une pondération permettant un score global de qualité de prescription (plus le score est élevé, plus la prescription est inappropriée).¹¹ Il est particulièrement adapté à une approche centrée sur le patient, mais son caractère chronophage limite son usage routinier en médecine générale.

Certains outils combinent approches explicite et implicite, comme REMEDI[e]S (Review of potentially inappropriate MEDIcation pr[e]scribing in Seniors), adapté à la pratique médicale française.¹² Élaboré pour répondre aux spécificités françaises, il s’inscrit dans la continuité des critères STOPP/START en les adaptant au contexte local. Contrairement aux listes explicites, REMEDI[e]S ne repose pas sur un inventaire prédéfini de médicaments à éviter mais sur une analyse structurée et individualisée de chaque traitement.

L’outil guide le clinicien grâce à une série de questions simples portant sur l’indication actuelle, le bénéfice attendu, les interactions, les effets indésirables possibles, l’observance et l’adéquation du traitement avec les objectifs de soins du patient. Il permet ainsi de repérer à la fois les traitements inutiles, mal tolérés ou à faible valeur ajoutée mais aussi les situations de cascades médicamenteuses.

Chez la personne âgée, les événements indésirables médicamenteux (EIM) constituent une cause majeure d’hospitalisation non programmée, de déclin fonctionnel et de perte d’autonomie. Ils représentent 5 à 20 % des hospitalisations dans cette population, et plus de la moitié sont considérés comme évitables.^13,14

Un EIM est défini comme toute manifestation clinique nocive survenant lors de l’utilisation d’un médicament, qu’il soit prescrit de manière appropriée ou non. Cette définition englobe les effets indésirables attendus mais aussi les complications liées aux interactions médicamenteuses, aux erreurs de dose, à l’accumulation liée à l’âge ou à une observance inadaptée.

Chez le sujet âgé, les EIM sont rarement spectaculaires et prennent fréquemment la forme de syndromes gériatriques : chutes/malaises, confusion aiguë, troubles digestifs, anorexie, déshydratation ou altération brutale de l’autonomie. Ces tableaux sont souvent attribués au vieillissement ou à une pathologie intercurrente, retardant le diagnostic et favorisant les cascades. En pratique, chez un patient âgé, tout symptôme nouveau, toute chute ou toute dégradation fonctionnelle doit faire évoquer en priorité un EIM. C’est le « réflexe iatrogénique ».¹⁴

Les classes thérapeutiques les plus fréquemment associées aux EIM graves chez la personne âgée sont bien identifiées :^8,14

• antithrombotiques (antivitamine-K, anticoagulants oraux directs, antiagrégants) responsables d’hémorragie et d’ischémie ;

• antihypertenseurs et diurétiques à l’origine d’hypotension artérielle, de troubles hydroélectrolytiques et d’insuffisance rénale aiguë ;

• psychotropes (benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs) amenant à des chutes et/ou des épisodes de confusion ;

• hypoglycémiants (sulfamides, insuline) donnant des hypoglycémies ;

• antalgiques de palier 2, responsables également d’épisodes de confusion.

Le diagnostic d’EIM repose avant tout sur le raisonnement clinique. Il n’existe pas de signes spécifiques, mais une approche systématique permet d’en améliorer le repérage.^14,15

Trois éléments clés doivent guider le clinicien :

• la chronologie : le symptôme est-il apparu après l’introduction, l’arrêt ou la modification d’un médicament ?

• la plausibilité pharmacologique : le mécanisme d’action ou les interactions connues peuvent-ils expliquer le tableau clinique ?

• la réversibilité : observe-t-on une amélioration après réduction ou arrêt du médicament suspect ?

Cette démarche est particulièrement pertinente chez les patients polymédiqués pour lesquels les EIM sont souvent multifactoriels.

Certaines périodes exposent à un risque accru d’EIM, notamment :

• les transitions de soins (hospitalisation, retour à domicile, entrée en Ehpad) ;

• les épisodes aigus intercurrents (infection, déshydratation, chute) ;

• l’ajout d’un nouveau traitement chez un patient déjà polymédiqué ;

• l’altération rapide de la fonction rénale ou la perte de poids.

Dans ces contextes, la tolérance antérieure d’un traitement ne garantit pas sa sécurité actuelle : un médicament, jusque-là bien supporté, peut devenir inadapté en quelques jours.

La prévention des EIM repose sur une démarche structurée et dynamique de prescription, intégrée au suivi longitudinal du patient âgé (figure). Elle implique :

• une vision clinique globale (diagnostics étayés, réflexe iatrogénique, fonctions rénale et hépatique, poids, nutrition, cognition) ;

• une vision exhaustive des traitements (tous les prescripteurs, automédication, observance) ;

• une confrontation systématique clinique-traitements pour repérer les prescriptions inappropriées ;

• une surveillance clinico-biologique adaptée ;

• une coordination entre professionnels et une information claire au patient/aidant (objectifs, signes d’alerte, conduite à tenir).

La déprescription raisonnée est un outil majeur de prévention secondaire, surtout chez les patients très polymédiqués.

La déprescription, loin d’être un abandon thérapeutique, est un ajustement nécessaire pour optimiser la prise en charge, surtout chez les personnes âgées.

La déprescription est définie comme un processus planifié et supervisé de réduction ou d’arrêt d’un médicament dont le rapport bénéfice/risque est devenu défavorable ou dont l’indication n’est plus pertinente, en accord avec le patient. Elle ne doit pas être considérée comme un renoncement thérapeutique mais comme un ajustement dynamique du traitement à l’évolution de l’état de santé, de la fragilité et des objectifs de soins. Chez la personne âgée, la déprescription s’inscrit dans une logique de médecine de la pertinence : il ne s’agit plus seulement de traiter des maladies mais de préserver la qualité de vie, l’autonomie et la sécurité du patient. Elle constitue ainsi l’un des piliers de la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse.^16,17

Avec l’âge, les bénéfices attendus de certains traitements diminuent alors que les risques augmentent (vulnérabilité pharmacologique, fragilité, interactions). De nombreux médicaments sont maintenus par inertie. Les recommandations sont souvent issues d’essais excluant les patients âgés polypathologiques ; leur application stricte peut aboutir à une addition délétère. Déprescrire permet de réduire la charge thérapeutique, diminuer l’iatrogénie, améliorer l’observance et réaligner le traitement sur les priorités du patient. L’encadré 1 reprend les principaux motifs de déprescription.

La déprescription ne se résume pas à un arrêt brutal. Elle s’inscrit dans un processus en plusieurs étapes, centré sur la sécurité et l’adhésion du patient (encadré 2).

Face à la polymédication et au risque iatrogénique chez la personne âgée, le médecin généraliste occupe une position singulière et stratégique. Par sa vision longitudinale, sa connaissance fine du patient, de ses priorités, de son environnement social et de ses capacités fonctionnelles, il est le mieux placé pour hiérarchiser les objectifs de soins et apprécier la pertinence réelle des traitements. Cette approche globale lui permet de dépasser une prescription centrée sur une pathologie ou un épisode aigu, pour inscrire la décision thérapeutique dans le temps long.

Les transitions de soins – hospitalisation, retour à domicile, entrée en institution – constituent des périodes à haut risque d’erreurs médicamenteuses. Elles exposent à des ajouts non réévalués, à des arrêts insuffisamment expliqués, à des duplications thérapeutiques ou à des modifications posologiques sans relais clair.

Dans ce contexte, le rôle du médecin généraliste est double. En amont, il contribue à sécuriser le parcours en transmettant une information fiable et actualisée : traitements réellement pris, antécédents d’événements indésirables médicamenteux, priorités et préférences du patient. En aval, il analyse de façon critique l’ordonnance de sortie, distingue ce qui relève de la prise en charge aiguë de ce qui doit être poursuivi au long cours, planifie une réévaluation précoce et organise la surveillance clinique et biologique.

Par sa proximité et sa connaissance des traitements effectivement délivrés, le pharmacien d’officine est souvent le premier professionnel à repérer des interactions médicamenteuses, les redondances thérapeutiques, les erreurs de prise, une automédication à risque ou une mauvaise observance. Les bilans partagés de médication, menés en étroite collaboration avec le médecin généraliste, constituent un levier efficace pour identifier les prescriptions inappropriées et initier une déprescription concertée. L’accompagnement du patient lors d’un arrêt ou d’une réduction de traitement est un déterminant majeur de l’adhésion et de la sécurité.

La prévention de l’iatrogénie médicamenteuse et la mise en œuvre de la déprescription ne peuvent reposer sur un seul acteur. Elles nécessitent une coordination étroite entre médecins de ville et hospitaliers, pharmaciens, infirmiers, aidants et intervenants à domicile. Cette approche plurielle est particulièrement cruciale chez les patients âgés fragiles, dépendants ou institutionnalisés, pour lesquels toute modification thérapeutique peut entraîner des conséquences fonctionnelles importantes.