Diabète antérieur à la grossesse : recos des gynécologues

Quel que soit le type de diabète, les experts recommandent d’obtenir une HbA1c < 6.5 %. Pour les femmes utilisant une mesure continue du glucose, atteindre au moins 70 % du temps dans la plage cible, soit 0,70 - 1,80 g/L (3,9 - 10 mmol/L).

Outre le dosage de l’HbA1c, le bilan préconceptionnel comprend :

• le bilan de retentissement microangiopathique et macroangiopathique ;
• la recherche de facteurs de risque CV ;
• un dosage de la TSH chez les femmes atteintes de diabète de type 1 (DT1) ;
• la recherche d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil à l’interrogatoire en cas de diabète de type 2 (DT2) et en cas d’obésité pour les femmes vivant avec un DT1.

Pour améliorer l’équilibre glycémique, un système de mesure du glucose en continu (MCG) est recommandé chez toutes les femmes atteintes de DT1 ; la mise en place d’un traitement par délivrance automatisée d’insuline (DAI) doit être envisagée. En cas de DT2 : traitement par metformine et/ou par insulinothérapie si nécessaire. Les autres traitements antidiabétiques doivent être arrêtés en préconceptionnel. Une prise en soins diététique et la promotion de l’activité physique sont essentielles pour améliorer l’équilibre glycémique.

On interrompt aussi les traitements par statines et les antihypertenseurs potentiellement tératogènes et on les remplace par des traitements compatibles avec la grossesse ; on débute une supplémentation par 0,4 mg d’acide folique par jour.

Objectifs métaboliques :

• glycémie plasmatique à jeun < 0,95 g/L (< 5,3 mmol/L) et postprandiale à 2 heures < 1,20 g/L (< 6,7 mmol/L) ;
• temps dans la cible (0,63 - 1,40 g/L (3,5 - 7,8 mmol/L)) > à 70 % pour les DT1 et > à 90 % pour les DT2 ;
• HbA1c < 6 %, en limitant tant que possible les hypoglycémies.

La mise en place d’une MCG est recommandée.

En cas de DT1 : proposer un traitement par délivrance automatisée de l’insuline (DAI). En cas de DT2, introduire une insulinothérapie. Une adjonction/un maintien de la metformine est à discuter au cas par cas en fonction du phénotype du diabète et de l’équilibre glycémique.

Un suivi régulier avec un diabétologue et mensuel par un gynécologue-obstétricien, en lien avec une maternité, est recommandé dès le premier trimestre.

Concernant le suivi échographique, il est proposé de réaliser une échographie entre 36 et 37 SA pour évaluer la croissance fœtale afin de guider les modalités et l’âge gestationnel de naissance.

Devant des signes cliniques évocateurs d’acidocétose – nausées, vomissement et douleurs abdominales – ou en cas de glycémie supérieure ou égale à 2 g/L (11 mmol/L), réaliser une cétonémie capillaire. Rechercher une rétinopathie diabétique (suivi ophtalmologique trimestriel voire mensuel), évaluer la fonction rénale au premier trimestre. En cas d’HTA, cibler une PA inférieure à 140/90 mmHg.

Les experts recommandent de diminuer les doses de l’insuline dans le post-partum immédiat en cas de DT1. En cas de DT2 : réintroduire les antidiabétiques oraux ou injectables et en cas d’allaitement maternel, seule la metformine comme antidiabétique oral pourra être utilisée.

En post-partum immédiat, si la femme souhaite une contraception, il est proposé de prescrire soit une contraception de longue durée réversible (de type dispositif intra-utérin au cuivre ou hormonal, ou implant sous-cutané), soit une pilule microprogestative. Une première consultation en diabétologie doit avoir lieu au cours des 6 mois après la naissance.

Il faut favoriser l’allaitement maternel si celui-ci est souhaité.