Le rôle des médecins rédigeant les certificats médicaux initiaux et celui des radiologues, à travers leurs comptes-rendus d’examens d’imagerie, sont déterminants pour la reconnaissance du trouble du patient en maladie professionnelle.
Les troubles musculosque­lettiques représentent le premier groupe de pathologies reconnues en maladie pro­fessionnelle. En 2019, ces troubles représentaient ainsi 88 % de l’ensemble des maladies professionnelles ayant fait l’objet d’une première indemnisation par la branche « accidents du travail et maladies professionnelles » de la sécurité sociale.1
Parmi les troubles musculosquelettiques indemnisés, les affections chroniques du rachis lombaire figu­rent à la seconde place. Si la prise en charge de ces affections constitue un véritable enjeu de santé publique,2 les enjeux socioprofessionnels sont également notables pour le patient.
Après un rappel sur les modalités de reconnaissance des maladies ­professionnelles en France et leurs conséquences, l’auteur expose certains points d’attention particuliers auxquels les praticiens doivent être vigilants concernant les affections chroniques du rachis lombaire.

Système de reconnaissance des maladies professionnelles en France et enjeux pour le patient

La reconnaissance des maladies ­professionnelles s’appuie sur un double système.3 Le premier système s’appuie sur la notion de présomption d’origine professionnelle. Il concerne des maladies limitativement définies dans des « tableaux de maladies professionnelles ». Ces tableaux sont déclinés pour le ­régime général (RG) et le régime agricole (RA) de la Sécurité sociale.
Ces tableaux se présentent toujours avec trois colonnes :
– la 1re colonne comporte la « liste des symptômes ou lésions patho­logiques », que doit présenter le ­malade ; leur énumération est stricte et limitative ;
– la 2e colonne correspond au « délai de prise en charge », c’est-à-dire le délai maximal entre la cessation d’exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie ;
– la 3e colonne fait référence aux « travaux » (tâches effectuées), ­susceptibles de provoquer l’affection en cause ; cette liste peut être indicative ou limitative.
Pour désigner les éléments relatifs à la première colonne (désignation de la maladie) on parle communément de « critères médicaux ». Par opposition, les éléments figurant dans les deux autres colonnes sont appelés « critères administratifs ».
Lorsque la maladie déclarée remplit toutes les conditions du tableau, elle est reconnue automatiquement. Les tableaux de maladies professionnelles du régime général et la présomption d’imputabilité s’appliquent aux fonctionnaires,4 ainsi qu’à certains régimes spéciaux.
Lorsqu’un ou plusieurs critères du tableau ne sont pas remplis, il existe un second système dit « complémentaire ». Ce système complémentaire a été institué pour pallier les limites des tableaux de maladies professionnelles. Il laisse une possibilité de reconnaissance dans deux situations différentes :
– en cas de maladie figurant dans un tableau (critères médicaux respectés) mais pour laquelle un ou plusieurs des critères administratifs (délai de prise en charge ou liste des travaux effectués) ne sont pas remplis. La présomption d’origine professionnelle disparaît alors et la maladie n’est reconnue d’origine professionnelle que s’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime ;
– en cas de maladie non désignée dans un tableau (critères médicaux non respectés) et ayant entraîné soit le décès de la victime, soit un taux d’incapacité permanente au moins égal à 25 %. Comme précédemment la présomption d’imputabilité n’est plus appliquée. Cependant, dans ce cas de figure, la maladie n’est reconnue d’origine professionnelle que s’il est établi qu’elle est « directement et essentiellement » causée par le travail habituel de la victime.
Dans ce système complémentaire, la Caisse sollicite l’avis d’une instance spécifique, appelée Comité régional de reconnaissance des maladies ­professionnelles (CRRMP) ; l’avis de ce comité s’impose à la Caisse.
Les enjeux financiers pour le patient ne sont pas négligeables en cas de ­reconnaissance du caractère professionnelle de sa maladie. En outre, la reconnaissance du caractère professionnel des sciatiques et cruralgies par hernie discale ouvre droit à une prise en charge à 100 % des frais médicaux, à la perception d’indemnités journalières majorées en cas d’arrêt de travail, et à la perception d’un ­capital ou d’une rente viagère en cas d’incapacité permanente séquellaire.
De plus, en cas de licenciement pour inaptitude médicale consécutive à une maladie professionnelle, le ­salarié bénéficie d’une indemnité spéciale, égale au moins au double de l’indemnité de licenciement habituellement versée.5

Affections chroniques du rachis lombaire : points d’attention

Le rôle du praticien qui rédige le certificat médical initial (CMI) dans le cadre d’une déclaration de maladie professionnelle est fondamental.
Ce dernier doit notamment s’efforcer de mentionner sur le certificat le numéro du tableau sur lequel il s’appuie, si c’est le cas, et le régime concerné (RG ou RA) [tableaux 1 à 4].
Les tableaux 1 à 4 reprennent les ­tableaux relatifs aux affections ­chroniques du rachis lombaire ­existant pour le régime général et le régime agricole.
L’attention du praticien qui rédige le certificat initial doit être particulièrement portée sur la première colonne du tableau, à savoir la désignation de la maladie. Les deux types d’affections désignées par les quatre tableaux sus-évoqués sont la sciatique et la cruralgie. Pour chacune d’elles, il est exigé qu’elles soient causées par une hernie discale. Cela suppose donc la réalisation d’une imagerie, dont la nature n’est pas précisée dans les tableaux de maladies professionnelles. Des recommandations de bonne pratique6 de 2019 préconisent cependant le recours à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en première ­intention, et à la tomodensitométrie en cas de contre-indication à réaliser une IRM. La hernie discale visualisée à l’imagerie doit être concordante avec la topographie des symptômes. Le rôle du radiologue est donc également prépondérant, à travers les précisions qu’il apporte dans son compte-rendu.
Dans la mesure où la liste des critères de la première colonne du ­tableau des maladies professionnelles est stricte et limitative, l’existence d’une « hernie discale » revêt un caractère déterminant. Un point de situation nosologique paraît en ce sens important. En effet, la variété de la terminologie utilisée pour la description des saillies ou débords du disque intervertébral en dehors de ses contours normaux est source d’imprécision et d’ambiguïté.7 De nombreuses tentatives de classifi­cation par des sociétés savantes d’imagerie et de chirurgie confirment la réalité du problème.8-10 Certains auteurs ont même remis en cause la validité de l’entité « hernie discale », proposant de remplacer ce terme par « tuméfaction des tissus mous ».11
Une hernie discale est actuellement considérée comme un déplacement focal de matériel discal au-delà des limites périphériques normales du disque, définies par les limites des plateaux vertébraux. On y oppose communément le « bombement discal », qui correspond à une saillie globale et concentrique du disque, impliquant sur une coupe axiale plus de 50 % de la circonférence du disque. Ces aspects ont fait l’objet d’un consensus,12 synthétisé sur la figure page 186. La hernie discale y est distinguée en deux sous-types, selon l’aspect que présente la base du débord focal du disque. Si cette base est plus large que les autres dimensions du débord discal, on parle de hernie discale à type de protrusion ou encore de protrusion discale. Dans ce cas de figure, seules quelques fibres de l’anneau fibreux sont rompues. Selon l’importance de la saillie, un distinguo entre deux catégories de protrusion discale est également fait. Entre 25 % et 50 % de la circonférence des plateaux vertébraux, la protrusion est dite « à base large ». Elle est dite « à base étroite » lorsque la saillie discale est inférieure à 25 % de la circonférence des plateaux vertébraux. A contrario, quand le débord focal a une base plus étroite que le corps, on parle de hernie discale à type d’extrusion ou encore d’extrusion discale. La totalité des fibres de l’anneau fibreux sont alors rompues. Enfin, lorsqu’il y a perte de la continuité avec le disque, on parle de hernie ­discale exclue ou à type d’exclusion.
Si cette classification est utilisée par certains praticiens,13 tous ne l’appliquent pas. En outre, certains praticiens ont fait le choix de restreindre l’emploi de l’expression « hernie discale » aux saillies focales à type d’extrusion et d’exclusion.7 Ces derniers ont tendance à considérer la protrusion discale comme une entité nosologique distincte de la hernie discale, du fait de son expression ­clinique plus inconstante. La protrusion est en effet souvent retrouvée chez le sujet asymptomatique,14, 15 avec une prévalence comprise entre 20 et 63 %.13 L’extrusion discale est moins fréquemment observée chez le sujet asymptomatique, avec une prévalence allant de 0 à 24 % des cas.13 La hernie discale exclue n’est, quant à elle, pas retrouvée chez le sujet asymptomatique.14 Enfin, il n’est pas non plus rare de voir le terme « protrusion » utilisé à tort pour désigner des bombements ­discaux.16 Cette variabilité d’usage sémantique et la diversité des termes employés n’est pas sans conséquences en ce qui concerne la reconnaissance en maladie professionnelle. En l’occurrence, si l’expression « hernie discale » ne figure pas sur le compte-rendu d’imagerie, la maladie professionnelle est systématiquement refusée. En effet, la charte des maladies professionnelles de l’assurance maladie17 précise que la hernie discale doit être qualifiée explicitement dans le compte-rendu de l’examen radiologique.
Par ailleurs, l’existence d’une hernie discale ne suffit pas. En outre, aucun critère formel ne permet de faire une distinction entre un débord discal symptomatique ou non, tant en IRM qu’en tomodensitométrie.7 En revanche, l’existence d’un conflit disco-radiculaire est un élément qui conforte dans la présomption du caractère clinique significatif d’une image, car son incidence est faible chez les sujets asymptomatiques.18 Il est donc important que l’existence d’un tel conflit soit mentionnée sur le compte-rendu d’imagerie.
La position de la hernie discale est également un élément important. Pour rappel, dans le plan axial, la hernie peut être médiane (10 %), ­paramédiane ou postéro-latérale (80 %), foraminale et extraforaminale (10 %).19, 20 La hernie peut également avoir migré vers le haut ou vers le bas (plan sagittal). En définitive, ce sont la position de la hernie discale et l’étage lombaire concerné qui conditionnent l’existence d’une concordance radio-clinique, c’est-à-dire le fait que la racine nerveuse concernée par le conflit discal soit la même que celle évoquée par l’examen clinique.

Que faire en pratique ?

Le caractère limitatif de la liste des « symptômes ou lésions pathologiques » des tableaux de maladies professionnelles, ainsi que la variabilité des usages terminologiques concernant les saillies discales ­nécessitent une vigilance accrue de la part des praticiens.
Pour être reconnue d’origine professionnelle, la sciatique ou la cruralgie doivent nécessairement être consécutives à une hernie discale. En conséquence, l’existence d’un bombement discal n’est pas un élément suffisant pour justifier une déclaration de maladie professionnelle au titre des tableaux de maladies professionnelles.
En outre, les examens d’imagerie prescrits pour étayer des sciatiques et des cruralgies ont une utilité qui ne se limite pas à la recherche étiologique et à la prise de décision thérapeutique. Ces examens sont également déterminants dans le cadre d’une éventuelle déclaration de ­maladie professionnelle. Les radiologues doivent donc s’efforcer d’être le plus précis possible dans leurs comptes-rendus. Une attention particulière doit être portée au terme « protrusion », dont l’usage peut faire référence à des entités nosologiques différentes en fonction des praticiens qui l’emploient. Afin de limiter les ambiguïtés, il serait souhaitable que les radiologues évitent d’utiliser le terme protrusion pour désigner des bombements discaux.
Par ailleurs, la pratique montre que certains praticiens ne considèrent pas la hernie discale à type de protrusion comme une hernie ­discale à part entière, du fait de sa présence relativement fréquente chez les sujets asymptomatiques. L’expression clinique de la hernie à type de protrusion est en effet un phénomène relativement inconstant. Pour autant, le fait que ce type de hernie n’ait pas d’expression ­clinique chez certains individus ne s’oppose pas à ce qu’il puisse en avoir une chez d’autres. Par ailleurs, même si cela parait moins fréquent, les hernies à type d’extrusion peuvent également être retrouvées chez des sujets asymptomatiques. Ce critère de distinction paraît donc discutable dans le cadre des déclarations de maladies professionnelles. Une analogie peut être faite avec les ruptures de la coiffe des rotateurs. Une expression clinique inconstante est également rapportée pour ces lésions, fréquemment retrouvées chez des sujets asymptomatiques.21 Ainsi, dans une étude échographique systématique japonaise réalisée dans un échantillon de 700 sujets,22 deux tiers des ruptures observées l’étaient chez des sujets asymptomatiques. Ce constat n’empêche pas la possibilité de reconnaissance du caractère professionnel des ruptures de coiffe au titre du tableau 57A du régime général, lorsque ces lésions sont symptomatiques. Une autre comparaison, avec un sujet d’actualité, peut également être faite. En effet, il ressort que près d’un quart des infections par le nouveau coronavirus Sars-CoV-2 restent asymptomatiques.23 Les formes graves d’infections aiguës par le Sars-CoV-2 peuvent cependant être reconnues en maladies professionnelles au titre des tableaux 100 du régime général et 60 du régime agricole.24 Enfin, rappelons que les tableaux relatifs aux affections chroniques du rachis lombaire stipulent uniquement la nécessité d’une « hernie discale », sans distinction entre protrusion, extrusion, ou exclusion. En ce sens, il n’apparaît donc pas incompatible que des sciatiques ou des cruralgies en lien avec des hernies discales à type de protrusion soient déclarées et reconnues en maladies professionnelles, dès lors qu’il existe un conflit disco-­radiculaire de topographie concordante avec le tableau clinique.
Au total, si le radiologue considère qu’il existe une hernie discale avec atteinte radiculaire de topographie concordante avec la clinique, il doit impérativement le mentionner dans son compte-rendu d’imagerie et y faire figurer explicitement l’expression « hernie discale ».
Compte tenu de l’importance du compte-rendu d’imagerie dans le processus de reconnaissance, en cas de doute ou d’ambiguïté, le praticien qui rédige un certificat médical initial de maladie professionnelle ne doit pas hésiter à se rapprocher du radiologue si nécessaire. Cela afin d’obtenir des précisions, pouvant donner lieu à des corrections de compte-rendu. La rédaction du certificat doit également être la plus précise possible, en spécifiant la (ou les) racine(s) concernée(s), le(s) côté(s) concerné(s) et en portant une attention particulière à la concordance radio-clinique.

Un enjeu important pour le patient

La reconnaissance du caractère professionnel des affections chroniques du rachis lombaire au titre des tableaux de maladies professionnelles repose sur des critères médicaux stricts et limitatifs. Ces critères se heurtent à la variabilité des usages terminologiques relatifs aux saillies discales, qui tend à entretenir une relative confusion. Ce constat impose une attention et une vigilance particulières de la part des praticiens. Ces derniers doivent s’efforcer d’être précis et précautionneux quant aux termes utilisés dans les pièces médicales qu’ils rédigent, en particulier les comptes-rendus d’imagerie et les certificats médicaux initiaux. Enfin, les praticiens ne doivent pas hésiter à communiquer entre eux, dans l’intérêt des patients, pour qui les enjeux socioprofessionnels peuvent être très ­importants. 
Résumé
Hernie discale et maladie professionnelle : la sémantique est importante !
Les affections chroniques du rachis lombaire constituent un des motifs les plus fréquents de déclaration de maladie professionnelle. Les enjeux liés à la reconnaissance de leur caractère professionnel sont importants pour le patient. Cette reconnaissance est régie par certaines règles, parmi lesquelles figure le caractère limitatif des maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles. S’agissant des sciatiques et cruralgies, l’existence d’une hernie discale avec atteinte radiculaire de topographie concordante est indispensable. Or la variabilité de la terminologie utilisée pour la description des saillies discales peut être source d’ambiguïté. Cette ambiguïté a malheureusement tendance à être défavorable au patient dans ses démarches. Après unw rappel sur les principes fondamentaux qui régissent la reconnaissance des maladies professionnelles en France, sont signalés certains écueils à éviter pour accompagner au mieux les patients dans leurs démarches et préserver leurs droits.
Références
1. L’Assurance maladie – Risques professionnels. Rapport annuel 2019. Éléments statistiques et financiers. www.risquesprofessionnels.ameli.fr ou http://bit.ly/2N3A48U
2. Fassier JB. Prévalence, coûts et enjeux sociétaux de la lombalgie. Rev Rhum 2011;78:S38-S41.
3. Anoma G. Comment reconnaître et déclarer un accident du travail ou une maladie professionnelle. Rev Prat 2016;66:177-84.
4. Ordonnance n° 2017-53 du 19 janvier 2017 portant diverses dispositions relatives au compte personnel d’activité, à la formation et à la santé et la sécurité au travail dans la fonction publique.
5. Code du travail. Partie législative. Première partie – Livre II – Titre II – Chapitre VI - article L1226-14.
6. Haute Autorité de santé. Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune. Recommandation de bonne pratique, mars 2019.
7. Lecouvet FE, Cosnard G. Conflit disco-radiculaire dorso-lombaire et diagnostic différentiel. J Radiol 2002;83:1181-9.
8. Brant-Zawadzki MN, Jensen MC, Obuchowski N, Ross JS, Modic MT. Interobserver and intraobserver variability in interpretation of lumbar disc abnormalities. A comparison of two nomenclatures. Spine 1995;20:1257-63.
9. Lassale B, Deburge A, Polack Y, Guigui P, Benoist M. Sémantique des hernies discales. In : Morvan G, Deburge A, Bard H, Laredo JD. Le rachis lombaire dégénératif. Montpellier : Sauramps Médical, 1998:25-35.
10. Millette PC. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar herniated disk. Radiol Clin North Am 2000;6:1267-92.
11. Chevrot A, Vallée C. Interprétation nouvelle de l’anatomie, la physiologie et la pathologie de l’articulation intersomatique vertébrale. La hernie discale n’existe pas. J Radiol 1993;8-9:385-92.
12. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(5):E93-113.
13. Ract I, Meadeb JM, Mercy G, Cueff F, Husson JL, Guillin R. A review of the value of MRI signs in low back pain. Diagn Interv Imaging 2015;96:239-49.
14. Malghem JC, Laredo A, Maldague JD. IRM de rachis lombaire asymptomatiques. Étude multicentrique du GETROA. Résultats préliminaires. In: Morvan G, Bard H, Laredo JL, editors. Le rachis lombaire dégénératif, GETROA. Montpellier : Sauramps Médical, 1988:127-40.
15. Chung CB, Vande Berg BC, Tavernier T, et al. End-plate marrow changes in the asymptomatic lumbosacral spine: frequency, distribution and correlation with age and degenerative changes. Skeletal Radiol 2004;33:399-404.
16. Bellaïche L, Enkaoua E. Choix de l’imagerie de la lombosciatique commune. Rev Rhum 2004;71:S77-S84.
17. Direction des risques professionnels – Caisse nationale de l’assurance maladie. La charte des maladies professionnelles – mise à jour octobre 2018 www.risquesprofessionnels.ameli.fr ou https://bit.ly/3aInvrU
18. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. MRI of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end-plate abnormalities and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998;209:661-6.
19. Bonneville JF. Plaidoyer pour une classification par l’image des hernies discales lombaires : la carte-image. Rev Imag Med 1990;2:557-60.
20. Morel M, Morillon D, Chastanet P, Demondion X, Duquesnoy B, Cotten A. Affections mécaniques et dégénératives du rachis thoracolombaire. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2008.
21. Zingg PO, Sukthankar A, Buhler M, Pfirrmann CW, Gerber C. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1928-34.
22. Minagawa H, Yamamoto N, Abe H. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: from masscreening in one village. J Orthop 2013;10:8-12.
23. Santé Publique France. Part des formes asymptomatiques et transmission du SARS-COV-2 en phase pré-symptomatique. Synthèse rapide, 8 juillet 2020. www.santepubliquefrance.fr ou http://bit.ly/3oX3tPj
24. Décret n°2020-1131 du 14 septembre 2020 relatif à la reconnaissance en maladies professionnelles des pathologies liées à une infection au Sars-CoV2.