Incontinence urinaire de l’enfant

L’incontinence urinaire de l’enfant et de l’adolescent est une cause fréquente de consultation pédiatrique. Les causes sont variées, avec des origines urologiques ou neurologiques à rechercher précisément à l’interrogatoire et à l’examen clinique. Des facteurs génétiques, démographiques, environnementaux et comportementaux entrent en jeu¹.

Aux Pays-Bas, pays comparable au nôtre, l’incidence de l’incontinence urinaire diurne est estimée entre 7 et 10  % chez les enfants âgés de 5 à 13 ans¹  ; à 7 ans, 10  % des enfants ont une incontinence nocturne, 6  % ont une incontinence diurne². L’amélioration spontanée des troubles est de 15 % par an, mais ils peuvent persister à l’adolescence².

L’incontinence urinaire fait partie des troubles du bas appareil urinaire, qui regroupent des troubles du sto­ckage ou de la vidange des urines selon le mécanisme³. Ces troubles sont considérés comme pathologiques à partir de l’âge de 5 ans, en prenant en compte le niveau de développement de l’enfant et les troubles du comportement associés³. L’incontinence est définie comme une fuite involontaire d’urine présente au moins une fois par mois pendant trois mois. Elle peut être continue ou intermittente (fig. 1) et, lorsqu’elle est intermittente, peut être diurne (incontinence diurne) ou nocturne (lors des périodes de sommeil  : énurésie). L’énurésie est donc spécifiquement liée au sommeil. Elle peut être monosymptomatique (isolée), ou non monosymptomatique si elle est associée à d’autres troubles de la miction. Il faut également différencier les troubles primaires des troubles secondaires, qui correspondent à une énurésie survenant après une période sèche de plus de six mois³. Ces différences n’impliquent pas les mêmes causes ni les mêmes thérapeutiques. L’énurésie est considérée comme fréquente au-delà de quatre épisodes par semaine.

L’interrogatoire doit être structuré pour tout type d’incontinence et doit préciser  :

• les antécédents personnels de l’enfant (chirurgies, posthectomie pour les garçons, développement psychomoteur, troubles du neurodéveloppement connus, troubles du sommeil, obésité) et les antécédents familiaux, notamment d’énurésie primaire ;

• les antécédents d’infections urinaires hautes (pyélonéphrites aiguës) ou basses (cystites) et les germes en cause  ;

• l’âge d’apparition de l’incontinence  ;

• la fréquence de l’incontinence, le nombre de mictions par jour, le volume des mictions et la prise hydrique, grâce au catalogue mictionnel. Un nombre de mictions inférieur à 3 ou supérieur ou égal à 8 est considéré comme anormal³  ;

• le mécanisme des fuites (à l’effort [course, rire, toux] ou sur urgenturie [délai de sécurité])  ;

• une dysurie (nécessité de pousser pour obtenir une miction, jet urinaire en plusieurs temps)  ;

• une constipation, selon les critères de Rome IV⁴.

La question des attouchements sexuels doit être abordée avec l’enfant et sa famille, celle des relations sexuelles avec l’adolescent seul, tout comme les érections matinales, l’éjaculation et la masturbation.

L’examen clinique doit rechercher plus spécifiquement la présence d’anomalies neuro-orthopédiques (asymétrie des pieds, inégalité de longueur des membres inférieurs), la qualité de la marche et s’il existe un déficit de commande des membres inférieurs. Il analyse les réflexes ostéotendineux et la sensibilité des membres inférieurs. Une scoliose doit être dépistée, et l’observation du pli interfessier doit amener à rechercher un stigmate cutané évocateur de dysraphisme fermé. La palpation abdominale permet de confirmer la présence d’une stase stercorale. L’examen du périnée permet d’éliminer une sténose du méat urétral chez le garçon, des anomalies morphologiques du périnée, d’évaluer l’écoulement d’urines si l’incontinence est continue, de vérifier que la contraction du périnée est possible et d’évaluer le tonus anal. L’examen du périnée n’est pas obligatoire lors de la première consultation et doit s’adapter au contexte.

Le catalogue mictionnel est un outil clinique utile. Sur deux jours non consécutifs, l’enfant rapporte, avec l’aide de sa famille : l’horaire des mictions, leurs volumes et la présence de fuites. Pour la nuit, l’enfant note sur sept nuits consécutives les épisodes d’incontinence et leur volume approximatif : déborde du pyjama, lit mouillé ou poids des protections³.

La cause d’une énurésie peut être urologique, neurologique ou fonctionnelle.

Les mictions vaginales sont relativement fréquentes chez la fille  : pour des raisons anatomiques et de positionnement aux toilettes, l’urine reflue dans le vagin et occasionne une incontinence après la miction. Le positionnement sur les toilettes dos droit, jambes écartées avec les vêtements bien abaissés ou la toux en fin de miction permet d’éviter ce reflux⁵.

Les malformations urologiques sont rares et en général de diagnostic anténatal.

Les reflux vésico-urétéraux sont les plus fréquents, souvent diagnostiqués en contexte infectieux.

Les valves de l’urètre postérieur, uniquement chez le garçon, sont rarement diagnostiquées après la période néonatale.

Une incontinence constante chez la fille doit faire évoquer une implantation ectopique de l’uretère ; son diagnostic se fait grâce à une échographie rénale et vésicale ou à une cystographie rétrograde.

L’incontinence isolée au rire est rare et doit faire rechercher des symptômes urinaires associés⁶.

L’innervation de la vessie est complexe et implique de multiples structures neurologiques centrales et périphériques. Ces structures assurent la coordination nécessaire au bon fonctionnement  : lors de la miction, contraction du détrusor et relâchement du sphincter urétral, et inhibition du détrusor et contraction du sphincter urétral à la phase de remplissage (lire «  Physiopathologie de l’incontinence urinaire  », page 726).

Les causes aiguës (tumeur médullaire, myélites inflammatoires et infectieuses) sont rares et souvent associées à des symptômes neurologiques.

Les dysraphismes spinaux sont découverts en période néonatale, sur des stigmates cutanés le plus souvent. Les filums lipomateux (fig. 2) peuvent être découverts plus tardivement, et l’incontinence urinaire en est un symptôme possible. La malformation médullaire est confirmée par imagerie par résonance magnétique (IRM), la moelle peut se terminer sous le plateau inférieur de L2 (moelle dite basse et attachée). En cas de symptôme associé (constipation, atteinte orthopédique des membres inférieurs), les recommandations sont de sectionner chirurgicalement ce filum⁷. En cas de dysraphisme spinal, le patient doit être adressé à une équipe spécialisée.

La plupart des enfants avec une incontinence n’ont pas d’anomalie urologique ou neurologique sous-jacente.

Ces incontinences sont qualifiées de fonctionnelles et peuvent être en lien avec de multiples facteurs, dont la mise en évidence n’est pas toujours facile. Les causes psychologiques (situation traumatique, anxiété, éléments dépressifs...) doivent être évoquées avec prudence mais ne peuvent être niées dans certains contextes. Le retentissement de l’incontinence peut aussi aggraver des troubles psychologiques préexistants et altérer la qualité de vie^8,9.

Au-delà de l’aspect psychologique, les troubles du neurodéveloppement, de plus en plus diagnostiqués et pouvant être dépistés par questionnaire¹¹, ont parfois comme signe d’entrée des troubles mictionnels¹⁰. Une évaluation neuropsychologique est conseillée lorsqu’il existe de manière concomitante des difficultés scolaires, des troubles relationnels, une anxiété importante et lorsqu’un retentissement personnel et familial est constaté. Cette évaluation permet à la fois d’interroger le fonctionnement familial et cognitif de l’enfant et d’adapter la prise en charge (traitements médicamenteux, thérapie cognitive et comportementale, thérapies familiales¹⁰).

Une échographie rénale et vésicale est conseillée en cas d’incontinence diurne, à la recherche d’anomalies morphologiques de l’arbre urinaire  :

• recherche d’une dilatation du haut appareil (urètres, pyélique, pyélocalicielle) secondaire à une hyperpression vésicale  ;

• calcul du volume vésical par rapport à la capacité vésicale totale (CVT [mL] = [âge en années + 1] × 30) ;

• calcul du résidu post-mictionnel (anormal entre 4 et 6 ans s’il est supérieur à 30 mL ou 21  % de la CVT  ; entre 7 et 12 ans s’il est supérieur à 20 mL ou 10  % de la CVT)³  ;

• mesure de l’épaisseur de la paroi vésicale, mais celle-ci dépend du remplissage de la vessie et il n’existe pas de norme pédiatrique³. Cependant, une vessie d’aspect trabéculé ou diverticulaire incite à réaliser plus facilement un bilan urodynamique (BUD).

Le BUD est un examen invasif, non systématique, dont l’indication doit être portée pour répondre à une question précise. Les infections urinaires répétées, le suivi d’une vessie neurologique sur atteinte médullaire, les uropathies malformatives avec symptômes urinaires, l’échec de différents traitements sont des indications à la réalisation de ce BUD. L’indication est portée par un urologue ou par un médecin de médecine physique et de réadaptation dont l’équipe pratique cet examen. Celui-ci est réalisé la plupart du temps en milieu hospitalier ou dans un service avec des soins médicaux et de réadaptation. La pratique du BUD pédiatrique en libéral est rare et la réalisation chez l’enfant nécessite des adaptations et prises en compte spécifiques (distraction, installation et, au plan technique, adaptation du débit, du volume instillé avec suivi des symptômes et de la douleur).Ce bilan permet d’évaluer la phase de remplissage et de vidange de la vessie¹¹. Le BUD débute, après l’analyse du catalogue mictionnel, par une débitmétrie réalisée sur une chaise percée pour un enfant ayant acquis la propreté. Cet examen permet d’évaluer les paramètres suivants  : volume uriné, débit du jet et, par l’apposition d’électrodes d’électromyogramme collées, contraction périnéale (recherche d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne).

La cystomanométrie mesure les pressions intravésicales et rectales au moyen de sondes, au moment du remplissage de la vessie. Elle confirme une hyperactivité du détrusor par la présence de contractions non inhibées, permet d’évaluer la sensibilité vésicale et de mesurer la compliance du détrusor (rapport du volume infusé sur la variation de pression). Enfin, la profilométrie mesure la pression de clôture maximale, reflet de la tonicité des sphincters urétraux.

Sans qu’il n’existe de recommandation pédiatrique, la présence d’une incontinence diurne associée à d’autres symptômes (constipation, troubles orthopédiques, scoliose, anomalies à l’examen neurologique), ou son caractère évolutif incitent à réaliser une IRM médullaire.

Outre les mesures hygiéno-diététiques, de nombreuses options thérapeutiques existent.

L’urothérapie est un terme utilisé dans la littérature depuis les années 1980 en Suède et aux Pays-Bas, assez peu appliqué en France, qui regroupe les différentes méthodes non chirurgicales et non médicamenteuses pour prendre en charge les troubles du bas appareil urinaire.⁵ Celles-ci sont fondées sur l’information donnée au patient, les habitudes de vie quotidienne et sur des méthodes cognitives et comportementales principalement, avec des séances en groupe possible. ­L’approche pluridisciplinaire est fortement encouragée, en consultation ou en hôpital de jour. Elle inclut aussi, selon le type d’incontinence, la rééducation périnéale, la stimulation du nerf tibial postérieur, les alarmes, le biofeedback (fig. 3).

Le traitement de la constipation est essentiel et doit précéder les différentes interventions  : routine de présentation aux toilettes pendant cinq minutes, les genoux légèrement surélevés par rapport au bassin (fig. 4) [le relâchement des muscles du plancher pelvien diminue la résistance d’évacuation du rectum et de la vessie], entre quinze et trente minutes après le repas (mise en jeu du réflexe gastrocolique). Ces mesures doivent être associées à des recommandations de santé publique  : exercice physique régulier, alimentation équilibrée et apports hydriques standard¹³.

L’oxybutynine (dès 3 ans) est le seul traitement anticholinergique à avoir une autorisation de mise sur le marché pédiatrique avec le chlorure de trospium (à partir de 12 ans). Ils sont prescrits en cas d’hyperactivité clinique ou urodynamique. Le principal effet indésirable rapporté est la sécheresse des muqueuses.

La desmopressine est indiquée dans l’énurésie primaire monosymptomatique quotidienne de l’enfant de plus de 5 ans¹² avec d’importants volumes urinés la nuit. Les boissons doivent être impérativement arrêtées une heure avant la prise du traitement au coucher et pendant huit heures après.

En l’absence de signe d’alerte (troubles mictionnels associés, soif intense), aucun examen complémentaire n’est requis¹². Le traitement est recommandé à partir de l’âge de 6 ans, après avoir éliminé un trouble du neurodéveloppement, une constipation, des infections urinaires et des signes évocateurs d’apnées du sommeil. Les mesures hygiéno-diététiques doivent être rappelées. Les traitements de première ligne sont la desmopressine et l’alarme nocturne. En deuxième ligne, les anticholinergiques peuvent être testés ainsi que des antidépresseurs tricycliques avec beaucoup de précautions et par des spécialistes qui ont l’habitude de prescrire ces traitements.

La prise de conscience des muscles du plancher pelvien (contraction versus relaxation) est utilisée pour faciliter la défécation et la vidange complète de la vessie. Le but pour l’enfant est d’internaliser la sensation et de prendre conscience de la vidange complète. Ces sensations peuvent être aidées par des électrodes d’électromyogramme au niveau périnéal ou anal, ou par des sondes d’échographie avec visualisation du col de la vessie qui s’ouvre et se ferme et par la mesure du résidu post-mictionnel.⁵ Cette possibilité n’est réalisable que pour des enfants avec des capacités cognitives et sensorimotrices adéquates.

Le biofeedback, avec un retour visuel ou auditif des contractions, peut compléter la technique d’entraînement. Des essais ont montré l’efficacité de l’entraînement des muscles du plancher pelvien pour les enfants avec dyssynergie vésicosphinctérienne¹⁴.

La neurostimulation du nerf tibial postérieur est la plus fréquemment utilisée ; les électrodes sont disposées à la face interne de la cheville, avec des impulsions entre 10 et 25 Hz. Le programme choisi sur l’appareil, la localisation des électrodes et la durée de la séance doivent être expliqués précisément aux patients et à leur famille pour une performance optimale. Son efficacité a été prouvée pour les incontinences avec urgenturie et les vessies hyperactives⁵. La stimulation au niveau du troisième foramen sacré est aussi possible, ainsi que la stimulation invasive percutanée sur ces deux sites.

Pour les patients avec une vessie neurologique hyper­active à haute pression, hypoactive ou rétentionniste, les cathétérismes intermittents propres, ou sondages urinaires (à réaliser cinq fois par jour au minimum), sont recommandés pour acquérir une continence urinaire et protéger le haut appareil. Un bilan urodynamique doit précéder cette prise en charge. L’apprentissage de l’autosoin est possible dès l’âge de 7 ou 8 ans avec une meilleure tolérance et davantage d’autonomie  ; l’hétérosoin est possible dès le plus jeune âge. L’objectif est que le soin soit rendu facile au quotidien en réalisant les sondages directement aux toilettes. La longueur et le diamètre des sondes utilisées sont choisis en fonction de l’âge et de la taille de l’enfant. L’éducation thérapeutique est indispensable pour l’acceptation, la démystification et la tolérance à long terme de cette technique.

Les enfants et adolescents avec un trouble du neurodéveloppement ou des troubles psychiatriques sont sujets à l’incontinence avec une incidence plus élevée que dans la population générale. Le traitement du trouble aide et doit parfois précéder le traitement de l’incontinence. Ainsi, le méthylphénidate pour les patients avec un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité peut améliorer la continence¹⁰. De même, la psychothérapie en cas de troubles dépressifs et/ou anxieux peut être bénéfique sur l’incontinence urinaire.

L’incontinence urinaire de l’enfant est un symptôme fréquent qui peut révéler de multiples causes. L’interrogatoire, l’examen clinique, un catalogue mictionnel bien conduits permettent d’évaluer la situation et le retentissement. Une échographie rénale et vésicale est quasi systématique, un bilan urodynamique doit être discuté selon l’étiologie et les traitements mis en place. Les mesures hygiéno-diététiques (rythme mictionnel, apports hydriques et traitement de la constipation) sont des prérequis essentiels aux autres thérapeutiques. L’aspect neurodéveloppemental est à prendre en compte et la prise en charge de pathologies associées fait partie intégrante du traitement.