Les infections génitales hautes (IGH) de la femme peuvent avoir une origine endogène – associées à une infection ascendante à partir de la flore vulvovaginale – ou une origine exogène, le plus souvent liée à une IST.
On en distingue deux types :
- non compliquées : endométrites, salpingites (les deux pouvant coexister). La prise en charge hospitalière n’est pas nécessaire sauf en cas de :
- doute diagnostique,
- gravité des symptômes,
- impossibilité du traitement par voie orale,
- grossesse en cours,
- détresse psychologique,
- échec d’un traitement antérieur ;
- compliquées : abcès tubo-ovariens, pelvipéritonite, plus rarement péri-hépatite ou sepsis. Elles nécessitent une prise en charge hospitalière. Risques associés : stérilité tubaire, grossesse extra-utérine, douleurs pelviennes chroniques.
Quelles causes ?
Les agents infectieux responsables sont variés et l’infection est souvent polymicrobienne :
- Bactéries responsables d’IST : C. trachomatis (CT), N. gonorrhoeae (NG), M. genitalium (MG).
- Bactéries aéro-anaérobies de la flore vaginale : streptocoques, staphylocoques ; entérobactéries (Escherichia coli en particulier) et autres bacilles à gram négatif.
- Bactéries anaérobies strictes de la flore vaginale (en particulier Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae) : leur rôle est discuté mais pris en compte par le traitement antibiotique.
- Le rôle des autres mycoplasmes urogénitaux est plus discuté.
Diagnostic : clinique
Le diagnostic peut être complexe devant un tableau asymptomatique ou paucisymptomatique. Des douleurs pelviennes spontanées durant plus de 4 jours sont évocatrices ; l’examen pelvien retrouve généralement une douleur annexielle provoquée ou une douleur à la mobilisation utérine ou cervicale.
D’autres signes possibles : fièvre, leucorrhées, métrorragies, troubles du transit, dyspareunie, masse annexielle au toucher vaginal (associés ou non à un syndrome inflammatoire).
Quels examens complémentaires ?
Les prélèvements microbiologiques et le bilan sanguin peuvent confirmer le diagnostic, mais un résultat négatif ne l’exclut pas.
- Prélèvements non chirurgicaux au niveau de l’endocol avec pose d’un spéculum pour :
- un examen direct,
- une mise en culture et un antibiogramme,
- une recherche de NG, CT et MG par amplification des acides nucléiques (test TAAN).
À défaut d’examen avec pose de spéculum : rechercher NG, CT et MG par amplification des acides nucléiques sur un prélèvement vaginal.
- Bilan sanguin pour les marqueurs de l’inflammation : CRP, leucocytes.
- Dépistage des autres IST : VIH, hépatite C, hépatite B et syphilis.
- Test de grossesse (exclure une grossesse intra-utérine ou ectopique).
- L’échographie pelvienne en ambulatoire peut aider et lever un doute sur un diagnostic différentiel.
Formes simples : quelle antibiothérapie probabiliste ?
Le traitement en ambulatoire repose sur une association d’antibiotiques oraux et parentéraux. Le traitement est à débuter dès la suspicion d’IGH après la réalisation des prélèvements microbiologiques, mais sans attendre les résultats de ces derniers.
En première intention :
- ceftriaxone 1 g par voie IM en dose unique
- + doxycycline 100 mg 2 fois par jour per os pendant 10 jours
- + métronidazole 500 mg 2 fois par jour per os pendant 10 jours.
En cas d’allergie documentée aux céphalosporines en l’absence de facteurs de risque d’IST (âge ≤ 25 ans, antécédent d’IST, nombre de partenaires ≥ 2 dans l’année, changement de partenaire récent, partenaire ayant une IST) :
- ofloxacine 200 mg 2 fois par jour per os pendant 10 jours ;
- + métronidazole 500 mg 2 fois par jour per os pendant 10 jours.
ou
- lévofloxacine 500 mg par jour per os pendant 10 jours ;
- + métronidazole 500 mg 2 fois par jour per os pendant 10 jours.
Les fluoroquinolones sont à réserver en dernier recours (risque d’effets indésirables et taux élevé de souches de N. gonorrhoeae résistantes aux quinolones).
En cas d’allergie documentée aux céphalosporines :
- si facteurs de risque d’IST : avis spécialisé notamment en cas de souche de NG résistante aux fluoroquinolones ou si pas d’antibiogramme disponible ;
- si infection documentée à M. genitalium : avis spécialisé en particulier pour la moxifloxacine (surveillance impérative du QT, surveillance hépatique).
Suivi après la prise en charge initiale
À J3 - J5 :
- vérifier l’évolution clinique, la tolérance et l’observance du traitement ;
- réévaluer l’antibiothérapie après les résultats microbiologiques ;
- prescrire la vaccination contre l’hépatite B.
Après le traitement d’une IGH associée à une IST, un prélèvement bactériologique vaginal de contrôle est recommandé 3 à 6 mois pour éliminer une infection persistante ou une réinfection.