Intestin irritable : nouvelle classification, nouvelle prise en charge

Les anciens « troubles digestifs fonctionnels », aussi appelés « troubles de l’interaction intestin-cerveau », font l’objet d’une mise à jour majeure : la sortie en mai 2026 de la classification « Rome V », après 7 années de travail de 144 experts internationaux issus de 27 pays.

Ces pathologies regroupent des troubles associés à toute combinaison des symptômes gastrointestinaux suivants : trouble de la motricité du tube digestif, hypersensibilité viscérale, altération des fonctions muqueuse et immunitaire, du microbiote intestinal, du traitement des signaux du tube digestif par le système nerveux central.

Par rapport à Rome IV, Rome V va un pas plus loin et recommande d’arrêter d’employer le désuet « troubles digestifs fonctionnels », pour privilégier le terme « troubles de l’interaction intestin-cerveau » (TIIC), mieux accepté par les patients.

Concernant les différentes maladies, la définition de syndrome de l’intestin irritable a été revue (voir tableau). L’inconfort abdominal a été réintroduit comme critère diagnostique aux côtés de la douleur, et il y a eu un léger changement du seuil de fréquence des symptômes (1 fois/semaine avant, 3 fois/mois maintenant).

Rome V propose également de nouveaux diagnostics. Parmi eux, trois pathologiessont mises en avant (voir leurs définitions complètes en encadré) :

• le syndrome de l’incapacité à éructer (inability to belch syndrome), plus connu en France sous le nom de dysfonction cricopharyngée rétrograde ;

• la migraine abdominale, jusque-là définie uniquement chez les enfants ;

• les troubles liés à une dysfonction sensorielle anorectale, soit l’hyposensibilité rectale et l’hypersensibilité rectale.

Les spécialistes proposent une approche biopsychosociale des TIIC. Dans ce cadre, un TIIC est le produit d’interactions, via l’axe intestin-cerveau, entre des facteurs psychosociaux (personnalité, stress, état psychologique, niveau de soutien social, compétences cognitives) et une altération de la physiologie intestinale (motricité ou sensibilité anormales, dysfonctionnement immunitaire ou de la muqueuse, flore intestinale altérée), le tout sous l’influence de l’histoire de vie précoce.

Les auteurs détaillent plus précisément 3 grands facteurs impliqués :

• des facteurs de risque liés à l’histoire de vie précoce : des études sur des jumeaux ont montré l’existence d’une composante génétique dans le SII, avec plusieurs polymorphismes et gènes candidats pouvant influencer la sensibilité ou la motricité viscérale. Des éléments socioculturels jouent aussi un rôle dès le plus jeune âge, comme l’exposition à la salmonellose ;

• des facteurs physiologiques  : motricité anormale, hypersensibilité viscérale, composition du microbiote, altération des fonctions muqueuse et immunitaire, alimentation inappropriée, médicaments, etc. ;

• des facteurs psychosociaux, qui influencent le fonctionnement physiologique du système digestif via l’axe intestin-cerveau, modulent l’expérience du patient, et affectent son pronostic.

Pour évaluer les facteurs psychosociaux, les cliniciens doivent considérer les éléments suivants :

• le stress et la réponse émotionnelle au stress exacerbent les symptômes gastrointestinaux et peuvent contribuer au développement des TIIC ;

• les facteurs psychosociaux sont fortement associés aux TIIC, augmentant le recours aux soins et diminuant la qualité de vie ;

• un TIIC peut avoir des conséquences psychosociales ; ces dernières peuvent perpétuer et amplifier les symptômes. Dans ce cas, des traitements comportementaux sont nécessaires.

Face à la complexité des TIIC, il est crucial que le clinicien reconnaisse la réalité des symptômes rapportés par le patient et soit empathique ; la littérature suggère en effet qu’une interaction médicale empathique est associée à une diminution de la sévérité perçue des symptômes et du recours aux soins.

Les patients avec une symptomatologie légère représentent environ 40 % des cas de TIIC, avec une répartition comparable entre les hommes et les femmes. Ils ont une détresse psychosociale faible à nulle, et des troubles intestinaux isolés. Ils rapportent une douleur abdominale légère ou intermittente, avec peu d’autres symptômes associés (1 à 3), une bonne qualité de vie, une faible utilisation du système de santé (0 - 1 fois/an) et une restriction occasionnelle des activités causée par leur TIIC (0 - 15 jours/an).

Dans cette situation, la prise en charge repose avant tout sur l’éducation thérapeutique du patient. Le clinicien doit le rassurer, une fois le diagnostic confirmé. Il convient d’identifier les aliments et les médicaments susceptibles de provoquer des symptômes indésirables, puis d’en réduire la consommation.

Constituant 35 % des cas de TIIC, les patients à symptômes modérés sont plus souvent des femmes. Ils présentent une détresse psychosociale modérée, et des troubles intestinaux associés à un dérèglement de la perception de la douleur au niveau du SNC. Ils rapportent une douleur abdominale modérée et fréquente associée à d’autres symptômes (4 à 6), une qualité de vie passable, une utilisation plus fréquente du système de santé (2 - 4 fois/an) et une restriction plus fréquente des activités à cause de leur TIIC (15 - 50 jours/an).

Leur prise en charge est donc élargie et doit inclure :

• un suivi des symptômes : le patient est invité à tenir un journal de ses symptômes pendant 1 - 3 semaines, en y consignant leur durée, leur sévérité et les facteurs associés. Cela peut aider à identifier des facteurs déclenchants jusque-là non repérés ;

• une pharmacothérapie ciblée contre des symptômes spécifiques : des médicaments peuvent être utilisés pendant les périodes d’exacerbation aiguë des symptômes du SII (antispasmodiques, lopéramide), ou prescrits en continu pour des symptômes plus fréquents ou chroniques d’intensité modérée (sécrétagogue, antidépresseur) ;

• traitement comportemental de l’axe intestin-cerveau : ces thérapies peuvent inclure la thérapie cognitivo-comportementale, l’hypnose, la pleine conscience... Elles visent à réduire les niveaux d’anxiété et de dépression, encourager les comportements favorisant la santé, améliorer la tolérance à la douleur et donner au patient un plus grand contrôle.

Représentant environ 25 % des cas, les patients à symptômes sévères sont très souvent des femmes. Ils ont une détresse psychosociale élevée (comorbidités psychologiques fréquentes) et des troubles intestinaux liés principalement à l’altération de la perception de la douleur au niveau du SNC. Ils rapportent une douleur abdominale sévère ou très fréquente, avec de nombreux symptômes associés (≥ 7), une mauvaise qualité de vie, une forte utilisation du système de santé (≥ 5 fois/an), une restriction fréquente voire constante des activités due à leur TIIC (> 50 jours/an). Ces patients sont plus souvent en demande de médicaments, et réticents à une approche psychologique ou psychopharmacologique.

Ici, la prise en charge nécessite avant tout d’établir une relation suivie avec le patient, avec soutien psychosocial lors de consultations brèves et régulières. Le praticien est invité à fonder son diagnostic sur des données objectives plutôt que sur les attentes du patient, à définir des objectifs thérapeutiques réalistes, comme l’amélioration de la qualité de vie plutôt qu’une guérison complète, et à favoriser l’implication du patient en lui proposant diverses options thérapeutiques.

Le traitement repose sur des médicaments qui modulent le système nerveux central, notamment les antidépresseurs. Si la douleur est une dominante, des antidépresseurs tricycliques ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) sont à considérer, pour le contrôle central de la douleur. Les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont moins efficaces sur la douleur, mais peuvent aider à réduire les symptômes anxiodépressifs.

Enfin, référer à un spécialiste, voire idéalement à un centre de référence des TIIC, est recommandé pour ces patients au tableau clinique sévère. En région parisienne, on peut référer à l’hôpital de jour dédié aux troubles fonctionnels digestifs sévères de l’hôpital Avicenne ; à Lyon, les HCL disposent d’un parcours dédié en service spécialisé.