La spondylarthrite ankylosante devient la spondyloarthrite axiale radiographique

Les spondyloarthrites (SpA) correspondent à un groupe hétérogène de maladies inflammatoires chroniques, parmi lesquelles la spondylarthrite ankylosante était le chef de file. La compréhension et la classification des SpA ont évolué au cours des dernières années. L’ancienne appellation spondylarthropathie a laissé place au terme de spondyloarthrite afin de mettre l’accent sur la part inflammatoire de la maladie.¹ Antérieurement, on distinguait, au sein des SpA, plusieurs entités allant du rhumatisme psoriasique au syndrome SAPHO en passant par les arthrites réactionnelles, les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires (MICI), les formes juvéniles et les SpA indifférenciées. Ces différentes entités partagent des caractéristiques cliniques, radiologiques et immunogénétiques communes. Afin de simplifier les choses, la nomenclature a été revue, se voulant plus pragmatique en fonction de la présentation phénotypique (tableau). On parle actuellement des SpA axiales qui touchent préférentiellement le rachis et les articulations sacro-iliaques, des formes périphériques atteignant essentiellement les articulations périphériques sous forme d’arthrite et des formes enthésitiques pures.² Au sein des SpA axiales, on distingue les formes axiales radiographiques (ancienne spondylarthrite ankylosante), caractérisées par la présence d’une sacro-iliite radiographique, et les formes axiales non radiographiques, c’est-à-dire le plus souvent avec une sacro-iliite à l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces changements visent à favoriser un diagnostic plus précoce et une approche thérapeutique plus adaptée, en tenant davantage compte du phénotype clinique du malade.

L’étude la plus récente évaluant la prévalence des SpA en France date de 2001  ; elle établit la prévalence à 0,15  % pour la spondylarthrite ankylosante et à 0,35  % pour l’ensemble des SpA avec un sex-ratio de 1,5 (hommes/femmes).³ Une étude de 2022 menée sur la base de données Ameli a évalué la répartition géographique en France métropolitaine des patients avec une SpA en affection de longue durée (ALD)  ; il apparaît que cette distribution est stable dans le temps avec la présence d’un gradient Nord-Sud ou plutôt d’une diagonale allant de Lille à Montpellier⁴. Dans cette étude, l’âge moyen des SpA en ALD était de 50 ans et l’âge moyen lors de l’inscription en ALD était de 44 ans, avec une durée d’évolution des symptômes d’environ sept ans avant le diagnostic de SpA. Un élément marquant est la différence de distribution entre les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et les SpA, qui peut être expliquée en partie par l’impact très important du tabagisme dans la physiopathologie des MICI et la répartition de HLA-B27 (impliqué dans les SpA) sur le territoire français (fig. 1).

La physiopathologie de la SpA est complexe et incomplètement comprise à l’heure actuelle.⁵ Comme pour la plupart des maladies inflammatoires, elle fait intervenir plusieurs éléments, à savoir un terrain génétique favorisant et un facteur déclenchant.

Il existe une susceptibilité génétique liée à la présence de l’antigène HLA-B27, du polymorphisme du gène du récepteur à l’interleukine (IL)- 23 ou encore du gène ERAP 1  (aminopeptidase du réticulum endoplasmique). On observe une agrégation familiale des SpA chez 20 à 30  % des patients. HLA-B27, allèle normal du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH), représente l’une des plus fortes associations actuellement connues entre un antigène du système HLA et une maladie, avec un risque relatif supérieur à 200.6 En France, la prévalence de HLA-B27 dans la population générale est de 8  %, et seule une petite proportion développe la maladie. En pratique, une personne HLA-B27 a entre 1 et 3  % de risque de développer une SpA. De plus, la prévalence de HLA-B27 est différente en fonction du phénotype clinique. Parmi les malades atteints de spondyloarthrite axiale radiographique, elle est supérieure à 90  %, elle est de 63 à 75  % parmi les malades souffrant d’arthrite réactionnelle et de 50 à 70  % pour le rhumatisme psoriasique et les rhumatismes associés aux entérocolopathies inflammatoires.

Le deuxième facteur de déclenchement d’une spondyloarthrite est la présence d’un élément extérieur d’origine infectieuse. Les arthrites réactionnelles en sont la meilleure illustration. Un agent infectieux particulier, le plus souvent d’origine génitale ou digestive, entraîne une réaction inflammatoire articulaire à distance. Dans les spondyloarthrites axiales, les principaux pathogènes impliqués sont le microbiote digestif, c’est-à-dire l’ensemble des bactéries du tube digestif. Cet élément est au cœur d’une littérature riche et dense.⁷ Schématiquement, l’hypothèse actuelle est que la présence de HLA-B27 induit une dysbiose colique avec une sélection particulière de bactéries digestives. Lors d’un événement inflammatoire extérieur, cette dysbiose s’accentue et active le système immunitaire inné local qui migre jusqu’aux enthèses périphériques pour y induire un processus inflammatoire local (fig. 2). La place des infections et du microbiote génital est un champ en cours d’exploration et moins documenté à l’heure actuelle. 

La présentation clinique peut être trompeuse et engendrer un retard diagnostique de plusieurs années. Actuellement, ce retard tend à s’améliorer, passant de huit à dix ans dans les séries historiques à environ trois à cinq ans actuellement. Deux éléments sont importants  : l’horaire inflammatoire de la lombalgie et la présence d’enthésite.

Les lombalgies sont des manifestations cliniques fréquentes, mais la lombalgie inflammatoire datant de plus de trois mois est plus rare, surtout chez l’adulte de moins de 40 ans.⁸ Le caractère inflammatoire est important, les signes à rechercher sont  :

• des réveils nocturnes en deuxième partie de nuit  ;
• une raideur matinale de plus de trente minutes  ;
• une amélioration à l’exercice et une absence d’amélioration au repos  ;
• un début insidieux, progressif.

Au cours des SpA, la lésion élémentaire est représentée par les enthésites, c’est-à-dire l’inflammation de la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (ligaments, tendons, capsules articulaires, fascias).⁹ Il existe un grand nombre d’enthèses dans l’organisme  :

• au voisinage des articulations synoviales  ;
• au voisinage des amphiarthroses (symphyse pubienne, articulation manubriosternale, disque intervertébral)  ;
• au voisinage des diarthroses fibreuses (articulation sacro-iliaque, sterno- ou acromioclaviculaire).

Les arthrites périphériques touchent principalement les articulations des mains et des membres inférieurs dans près de 50  % des cas de spondyloarthrites axiales.¹⁰

La présentation clinique rhumatologique associe donc  :

• un syndrome articulaire périphérique comprenant une oligoarthrite, des dactylites ou encore l’atteinte de l’interphalangienne distale (IPD) dans le rhumatisme psoriasique  ;
• un syndrome rachidien comprenant des dorsolombalgies inflammatoires  ;
• des pygalgies (ou fessalgies) à bascule et des douleurs de la paroi thoracique antérieure.

Les manifestations extra-musculo-squelettiques (MEMS) peuvent précéder les manifestations rhumatologiques.

Elle représente la MEMS la plus fréquente, avec une prévalence de plus de 20  % des SpA.¹¹ Sa répétition et l’absence de traitement peuvent aboutir à des synéchies entravant la vision à long terme. 

Environ 10  % des SpA sont associées à une MICI et inversement. Ainsi, chez un patient avec une SpA, la présence de diarrhées glairo-sanglantes doit faire évoquer la possibilité d’une MICI associée.¹²

Sa prévalence est de 20  % environ dans les SpA axiales.¹³ Parfois, il peut être difficile de différencier le psoriasis d’une autre dermatose (eczéma, dyshidrose…), et un avis dermatologique est nécessaire en cas de manifestations cutanées chez un patient suivi pour une SpA. 

Le diagnostic de SpA axiale repose sur un faisceau d’arguments. Les critères de classification des spondyloarthrites axiales de l’Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) [fig. 3] sont ceux actuellement utilisés.¹⁴ Ces critères ont été construits pour homogénéiser les groupes de patients atteints de spondyloarthrites dans les essais cliniques. Ce ne sont pas des critères de diagnostic, mais ils sont souvent utilisés par le praticien pour l’aider dans sa démarche diagnostique.

Outre les MEMS, les patients atteints de SpA présentent des comorbidités plus fréquentes, dont l’hypertension artérielle (34  %) et l’ostéoporose (13  %).¹⁵ L’augmentation de ces comorbidités est principalement secondaire à l’inflammation systémique et iatrogénique.

Concernant la santé mentale, la dépression (10,9  %)¹⁶ et la sensibilisation centrale à la douleur, ou fibromyalgie (21,4  %), sont très fréquentes.¹⁷ De nouveau, la présence de ces comorbidités est secondaire à l’inflammation systémique mais également au retard du diagnostic et de la prise en charge, qui peut donner place à une «  mémoire de la douleur  ».

Recherche d’un syndrome inflammatoire biologique et imagerie permettent d’asseoir le diagnostic.

La présence d’un syndrome inflammatoire biologique est fréquente en cas de SpA mais non constante.⁵ Ainsi, on estime que pour 60  % des cas de SpA une élévation modérée de la protéine C réactive (CRP) est présente. Un syndrome inflammatoire marqué doit donc faire rechercher une affection associée, comme une MICI, une infection ou une néoplasie. L’existence d’un syndrome inflammatoire biologique est associée à une progression structurale de la maladie. 

D’un point de vue diagnostique, la recherche de l’antigène HLA-B27 est discutable. Absent, il ne permet pas d’écarter le diagnostic (20  % des patients atteints de axSpA n’en sont pas porteurs). De plus, 97  % des sujets porteurs n’auront jamais de SpA.

Les radiographies sont les examens d’imagerie de première intention, tandis que l’utilisation de l’IRM doit rester mesurée.  

Le bilan radiographique est primordial dans les formes axiales. Cependant, la recherche d’une sacro-iliite sur les radiographies standard peut être difficile (fig. 4).

Le bilan radiographique initial comprend également des radiographies du rachis, à la recherche de syndesmophytes (ossifications d’une enthèse vertébrale), qui se différencient des ostéophytes par leur aspect fin et non grossier et par leur direction verticale. 

Il comprend aussi des radiographies des zones douloureuses, comme le calcanéum, à la recherche d’enthésophytes (fig. 5).

L’avènement de l’IRM dans les SpA a permis de réduire le délai diagnostique, mais cet outil peut aussi être responsable de surdiagnostic et son utilisation doit être prudente. En amont de la formation de syndesmophytes ou d’enthésophytes et de la sacro-iliite radiographique, il existe une inflammation osseuse visible à l’IRM, ce qui a permis de définir les formes axiales non radiographiques. Néanmoins, un aspect de sacro-iliite n’est pas synonyme de spondyloarthrite  : de nombreuses situations sont associées à cette inflammation, comme l’activité physique, le post-partum ou encore l’arthrose.¹⁸ Ainsi, des seuils de positivité utilisant des scores en IRM comme le SPARCC ont été établis pour pouvoir parler de sacro-iliite de SpA.^19,20 L’IRM des sacro-iliaques n’est validée que dans des populations de moins de 45 ans pour le diagnostic de SpA. Ainsi, passé cet âge, cette modalité d’imagerie n’est plus recommandée, et un scanner des sacro-iliaques peut alors permettre d’affiner un doute diagnostique. Enfin, l’IRM du rachis permet également de mettre en évidence des coins inflammatoires au niveau des vertèbres appelés Romanus IRM (fig. 6).

La prise en charge des patients atteints de spondyloarthrite doit être globale et multidisciplinaire. 

La prise en charge dépend de l’activité de la maladie.²¹ Deux scores d’activité sont utilisés  : le BASDAI (bath ankylosing spondylitis disease activity index, http ://medicalcul.free.fr/basdai.html) et l’ASDAS (ankylosing spondylitis disease activity score, http ://medicalcul.free.fr/asdas.html) fondé sur la CRP. La mesure de l’activité de la maladie est primordiale, comme en témoigne une étude de 2023 qui montre que le maintien thérapeutique est meilleur en cas de mesure de l’activité de la maladie.²² 

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est importante, comme dans toutes les pathologies chroniques, pour que le patient devienne acteur de sa prise en charge. Les informations sur la pathologie, le traitement et ses effets indésirables sont indispensables pour adopter les bons réflexes et améliorer l’adhésion au traitement. Des programmes d’ETP sont réalisés dans la plupart des services de rhumatologie. Plusieurs mesures simples peuvent y être promues  : arrêt du tabac, alimentation équilibrée (éviter tout régime d’éviction) et lutte contre la sédentarité.

La kinésithérapie est importante à promouvoir à toutes les étapes de la prise en charge afin d’améliorer la qualité de vie et de limiter l’enraidissement des patients.²³ La lutte contre l’ankylose est nécessaire, tout comme la promotion de l’activité physique en résistance et en aérobie. 

Enfin, les cures thermales dans le cadre de la prise en charge rééducative sont à l’origine d’une réduction de consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).²³

Les dernières recommandations de prise en charge de la SpA, émises par la Société française de rhumatologie (SFR), donnent un cadre clair (fig. 7).²⁴ Elle repose dans un premier temps sur l’utilisation optimisée des AINS, tout en se rappelant que cette classe thérapeutique est associée à des risques rénaux et digestifs et est déconseillée en cas de MICI associée. L’échec des AINS est habituellement défini après l’utilisation d’au moins deux AINS de classes différentes à dose pleine pendant au moins quinze jours chacun. En cas de bonne réponse à un AINS, ce dernier est poursuivi à la dose minimale efficace au long cours. Un surrisque cardiovasculaire est décrit dans la population générale alors que ce surrisque n’est pas si clair dans la population de patients avec une SpA, comme en témoigne une étude menée en 2023.²⁵

Lorsque les anti-inflammatoires ne sont pas suffisants, l’indication d’une biothérapie se pose dans la forme axiale ; trois classes médicamenteuses ont ainsi une indication dans les formes axiales de SpA  :

• les anti-TNF (infliximab, adalimumab, étanercept, certolizumab et golimumab)  ;
• les anti-IL- 17 (sécukinumab, ixékizumab et bimékizumab)  ;
• les inhibiteurs de Janus kinase (JAKi) [upadacitinib et tofacitinib].

Ces médicaments utilisés depuis plus de vingt ans, du moins pour les anti-TNF, nécessitent une surveillance étroite²⁶, essentiellement du fait d’un surrisque infectieux.²⁷ Ainsi, il est primordial de suspendre le traitement en cas d’événement infectieux ou de fièvre. De plus, un souhait de grossesse doit être encadré au niveau médical car certaines thérapeutiques comme les JAKi et le méthotrexate ne sont pas compatibles avec un tel projet. Il faut informer les patients sous méthotrexate que ce traitement a des retentissements sur la spermatogenèse et qu’il doit être stoppé quatre-vingt-dix jours avant la conception.

Chez un patient traité par un JAKi, les événements indésirables cardiovasculaires et thromboemboliques doivent être évoqués si besoin,²⁸ tout comme la possibilité de la survenue d’une MICI en cas de traitement par anti-IL- 17.²⁹ En effet, le ciblage de l’IL- 17 est inefficace sur l’inflammation digestive, et ces thérapeutiques avaient été essayées dans les MICI, avec une augmentation de l’incidence des poussées de colite.

Ces thérapeutiques permettent la rémission clinique chez 40  % des patients.³⁰

La spondyloarthrite axiale radiographique est un rhumatisme inflammatoire dont la compréhension et la prise en charge ont radicalement évolué depuis quinze ans. Les biothérapies ont amélioré la qualité de vie et le pronostic fonctionnel des patients. Une prise en charge précoce permet d’éviter les séquelles et les limitations dans la vie quotidienne. Elle implique des actions multidisciplinaires, allant du médecin traitant au rhumatologue en passant, entre autres, par le kinésithérapeute. L’augmentation de la consommation de soins par AINS ou rééducation pour un jeune lombalgique doit faire évoquer la possibilité d’une spondyloarthrite, et un avis rhumatologique est souhaitable à ce stade.