Mésusage des opioïdes et évolution des règles de prescription

La crise des opioïdes survenue en Amérique du Nord constitue l’un des événements majeurs de santé publique des dernières décennies. Initialement liée à une augmentation massive des prescriptions d’antalgiques opioïdes, elle a progressivement évolué vers une crise impliquant également des substances illicites telles que l’héroïne et les fentanyloïdes¹. Cette situation a conduit l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à repenser l’équilibre entre le juste accès aux traitements antalgiques et le risque des troubles liés à l’usage des opioïdes. 

Pourtant, les opioïdes occupent une place majeure dans l’arsenal thérapeutique de la douleur. Reconnus par l’OMS comme des médicaments essentiels, ils sont indispensables dans de nombreuses situations cliniques, notamment la prise en charge des douleurs cancéreuses, postopératoires ou sévères réfractaires aux autres traitements. L’OMS considère le soulagement de la douleur comme un enjeu majeur de santé publique mondiale et préconise un accès aux opioïdes fondé sur le principe d’«  opioïdes sans excès  », conciliant efficacité thérapeutique et réduction des risques.

Toutefois, l’expérience nord-américaine a montré que l’élargissement de l’accès aux opioïdes sans surveillance adaptée pouvait entraîner des conséquences sanitaires considérables. Depuis le début des années 2000, les États-Unis et le Canada ont connu une augmentation spectaculaire des décès par surdose, avec plus de 800 000 décès cumulés attribués à cette crise. Celle-ci a été favorisée par une prescription extensive d’opioïdes antalgiques, notamment d’oxycodone, dans un contexte où les risques de dépendance étaient insuffisamment pris en compte. Les campagnes promotionnelles menées par certains acteurs industriels, l’absence de mises en garde adaptées et plusieurs défaillances réglementaires ont contribué à banaliser ces traitements auprès des professionnels de santé comme des patients.

Face à cette situation, de nombreux pays ont renforcé leurs dispositifs de surveillance afin de détecter précocement les usages problématiques. En France, cette mission est assurée notamment par le réseau d’addictovigilance, une spécificité française, dédié à la surveillance des substances psychoactives, qu’elles soient médicamenteuses ou non (encadré 1). Ce système repose sur une approche proactive visant à identifier les signaux émergents de pharmacodépendance, de détournement ou d’usage non conforme afin d’orienter les décisions sanitaires.

Les opioïdes représentent environ 22  % de la consommation d’antalgiques en France. Les molécules les plus fréquemment utilisées sont le tramadol et la codéine, tandis que les opioïdes forts demeurent relativement peu prescrits (2  %). Néanmoins, leur consommation a augmenté de manière significative au cours des quinze dernières années (+ 59  %)^2,3.

Bien qu’aucune situation comparable à la crise nord-américaine n’ait été observée, les données d’addictovigilance françaises mettent en évidence plusieurs signaux préoccupants. Une proportion importante d’usagers présente ainsi des pratiques de mésusage (environ 29  % pour la codéine et 39  % pour le tramadol), caractérisées notamment par des prises à des doses supérieures à celles des recommandations, un allongement non contrôlé de la durée des traitements ou des usages motivés par la recherche d’effets psychoactifs. Chez les patients traités par tramadol, les difficultés d’arrêt apparaissent particulièrement fréquentes (près de 47  % des cas), témoignant du risque d’entrée dans une pharmacodépendance avec cette molécule.

Les enquêtes⁴ mettent également en évidence des phénomènes de nomadisme médical et pharmaceutique, ainsi qu’une augmentation marquée des ordonnances falsifiées de tramadol (de 0,6  % en 2007 à 15,6  % en 2023, selon l’enquête OSIAP). Les données des structures spécialisées dans la prise en charge addictologique (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA], centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues [CAARUD]…) confirment une hausse des déclarations de troubles de l’usage liés au tramadol et à la codéine, avec une proportion croissante d’obtention illégale (jusqu’à 25  % dans l’enquête OPPIDUM). 

Enfin, les résultats concernant les décès restent préoccupants  : les décès impliquant le tramadol sont nombreux et en augmentation (7,1  % des décès dans un cadre de dépendance ou d’abus impliquent des opioïdes licites, dont une part importante de tramadol selon l’enquête DRAMES [décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances] ; jusqu’à 40  % des décès liés aux médicaments dans certaines enquêtes DTA [décès toxiques par antalgiques])⁵. Ces observations soulignent la nécessité de renforcer les stratégies de prévention et d’accompagnement.

Face à l’augmentation des signaux de pharmacodépendance, plusieurs mesures réglementaires ont été progressivement mises en œuvre.

Une première étape importante a consisté à limiter à douze semaines la durée maximale de prescription du tramadol (année 2020). Cette mesure vise à favoriser la réévaluation régulière de la pertinence du traitement, à ajuster les posologies si nécessaire et à anticiper les démarches de sevrage ou de déprescription lorsque l’indication initiale n’est plus présente.

Une deuxième mesure majeure repose sur la généralisation des ordonnances sécurisées pour les opioïdes (en dehors des médicaments contenant de la poudre d’opium), entrée en vigueur le 1^er mars 2025. Par-delà leur rôle dans la lutte contre la fraude, ces prescriptions renforcent la perception du risque associé à ces médicaments et contribuent à éviter leur banalisation, que ce soit par le prescripteur ou par le patient. 

La réduction de la taille des conditionnements du tramadol constitue une autre évolution notable. Cette mesure cherche à réduire le stockage domestique, l’automédication et les usages prolongés en dehors d’un suivi médical adapté. Depuis fin 2023, des boîtes de 10 unités (comprimés ou gélules) sont commercialisées, en plus de celles de 15 ou 30 unités. Les spécialités de tramadol associé au paracétamol sont disponibles en boîte de 20 unités. 

De plus, en avril 2024, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a rappelé aux professionnels de santé les règles de prescription et de délivrance des médicaments contenant du tramadol⁶.

La prévention du risque opioïde ne peut reposer uniquement sur des mesures réglementaires. Elle implique également une évolution des pratiques cliniques et de la relation thérapeutique.

La littérature montre que les croyances des patients concernant les opioïdes influencent fortement leur comportement. Certains refusent des traitements potentiellement bénéfiques par crainte de développer une dépendance, tandis que d’autres hésitent à signaler des difficultés d’usage ou des symptômes de dépendance en raison de la peur du jugement. Cette situation peut conduire à un retard diagnostique et à une aggravation des complications associées aux traitements opioïdes.

Dans ce contexte, l’éducation thérapeutique apparaît comme un élément fondamental de la prévention. Les patients doivent être informés des bénéfices attendus, des risques, des modalités d’arrêt du traitement et des signes évocateurs d’un mésusage. Une communication ouverte favorise l’expression des inquiétudes et permet une prise en charge plus précoce des difficultés rencontrées.

La déstigmatisation de la pharmacodépendance constitue également un enjeu majeur. Considérer la dépendance comme un effet indésirable comme un autre plutôt que comme une faute morale permet de favoriser son dépistage, d’améliorer la prise en charge et de renforcer le lien de confiance. Il faut le rappeler, «  la stigmatisation tue  ».

Les risques liés aux opioïdes (y compris le tramadol) sont communs à tous. Le risque de surdosage ne se limite donc pas à l’usage d’opioïdes illicites et doit également être pris en compte lors de l’utilisation d’opioïdes prescrits.

La prévention de ces risques repose aujourd’hui sur une approche globale associant dépistage, réduction des risques et prise en charge précoce des troubles de l’usage.

Si la France ne connaît pas, à ce jour, une crise des opioïdes comparable à celle observée en Amérique du Nord, plusieurs signaux épidémiologiques et d’addictovigilance incitent à renforcer la vigilance des professionnels de santé. 

L’identification précoce des situations à risque et la prévention des surdosages constituent ainsi des enjeux majeurs de santé publique.

Pour faire face à l’augmentation des surdoses liés aux opioïdes, le projet POP’IN (Prévention et réduction des risques de surdose liés aux OPIoïdes et diffusion de l’antidote, la Naloxone) a été déployé au niveau national par l’ANSM (encadré 2)⁷.

Initié par le centre d’addictovigilance de Marseille dans les régions PACA-Corse en 2020, ses résultats probants ont permis d’étendre le projet à l’ensemble du réseau des centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance-addictovigilance (CEIP-A). L’ANSM assure la coordination du programme, chacun des CEIP-A pouvant ainsi réaliser des actions de proximité et d’aller-vers au sein de ses régions respectives. 

Les objectifs, s’appuyant sur une approche de terrain, visent à mieux repérer les situations à risque de surdose, améliorer leur prise en charge grâce à une diffusion plus large de l’antidote, la naloxone, et renforcer la prévention auprès des personnes concernées.

Déployées sur vingt-quatre mois, les actions s’adaptent aux besoins locaux. Elles se déclinent sous forme de prévention et de formations  :

• à destination des professionnels (médicaux, paramédicaux, médico-sociaux…) pour améliorer durablement les pratiques professionnelles sur l’ensemble du territoire  ;

• à destination des patients, usagers et leur entourage au travers d’ateliers pédagogiques et jeu ludique (QuizzopiO).

Des supports pour tous sont également distribués aux différentes structures de soins (CSAPA, CAARUD, centre de la douleur…). Dans le cadre du projet POP’IN, des outils pratiques ont été élaborés, tels que des affiches, flyers, vidéos, plaquettes d’aide aux pratiques professionnelles, traduites en différentes langues.

Les outils d’évaluation tels que l’Opioid Risk Tool (ORT) [fig. 1] et le Prescription Opioid Misuse Index (POMI) [fig. 2] permettent d’identifier les patients présentant un risque accru de mésusage avant et pendant le traitement. Leur utilisation systématique pourrait améliorer la personnalisation des stratégies de surveillance.

Initialement réservée au milieu hospitalier, notamment dans les services d’urgence, la diffusion plus large de la naloxone constitue une mesure essentielle de réduction des risques liés aux surdoses d’opioïdes. D’ailleurs, la crise des opioïdes en Amérique du Nord a contribué à cette stratégie  : promouvoir davantage la naloxone.

Plusieurs spécialités pharmaceutiques de  naloxone sont disponibles sous différentes formes galéniques  : en seringue préremplie à administrer par voie intramusculaire ou en pulvérisateur à administrer par voie nasale⁸. Elles sont délivrables sans prescription médicale. Sur prescription, certains dispositifs peuvent bénéficier d’une prise en charge par l’Assurance maladie, facilitant ainsi leur accès, notamment pour les patients en situation de précarité et leur entourage.

La naloxone permet d’éviter quatre décès sur cinq. Utilisable par tous et sans formation, elle peut être administrée par un témoin, afin de contrer les effets toxiques de l’opioïde responsable de la surdose, le temps que les services d’urgence arrivent et prennent le relais.

L’enjeu est désormais de considérer la pharmacodépendance comme un effet indésirable comme un autre et ainsi d’associer sur la prescription la naloxone comme un véritable traitement d’urgence, au même titre que l’adrénaline dans la prise en charge d’un choc anaphylactique, ou le glucagon lors d’une hypoglycémie sévère. Ce traitement d’urgence peut sauver une vie en cas de surdosage d’issue parfois fatale (dépendance, prise accidentelle, usage récréatif, à visée suicidaire…).

De même, l’accès aux traitements agonistes opioïdes, plus connus sous le nom de traitements de substitution, comme la buprénorphine ou la méthadone pour les patients présentant un trouble de l’usage des opioïdes, contribue à diminuer la mortalité et à améliorer le pronostic à long terme.

Les approches multimodales de la douleur associant interventions pharmacologiques et non pharmacologiques doivent être encouragées afin de réduire l’exposition prolongée aux opioïdes sans compromettre la qualité de l’analgésie.

L’expérience nord-américaine rappelle que l’équilibre entre soulagement de la douleur et risques de pharmacodépendance demeure fragile. En France, l’existence d’un système structuré d’addictovigilance permet une surveillance proactive conduisant à la mise en œuvre de mesures réglementaires adaptées. Toutefois, ces actions ne sauraient suffire sans une implication accrue des professionnels de santé et des patients. La promotion d’un accès raisonné aux opioïdes, l’évaluation continue du risque de pharmacodépendance, la diffusion des outils de réduction des risques et la lutte contre la stigmatisation constituent les principaux leviers permettant de prévenir une crise des opioïdes tout en garantissant une prise en charge adéquate de la douleur. La pharmacodépendance doit désormais être reconnue comme un effet indésirable comme un autre, nécessitant une évaluation systématique tout au long du parcours thérapeutique dans une relation de confiance.