La périménopause est une période propice aux métrorragies. Si dans 80 % des cas elles sont fonctionnelles (par anovulation), elles peuvent parfois révéler une pathologie organique grave. Il faut donc rechercher systématiquement la cause de ces saignements et les prendre en charge de la façon la plus adaptée. L’essentiel pour le médecin traitant.

 

Quelles origines ?

Les causes de saignements utérins anormaux en périménopause sont classées en deux grandes catégories : structurelles (polypes endométriaux, adénomyose, léiomyome, cancer de l’endomètre) ou non structurelles (coagulopathie, dysfonction ovulatoire, hyperplasie endométriale, iatrogénie) [v. figure].

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Figure : Classification FIGO 2011 des causes de saignements utériens anormaux.

Les métrorragies fonctionnelles par anovulation sont en cause le plus souvent, dans 80 % des cas. Dans cette période de changements physiologiques, le déclin de la fonction ovarienne et les changements hormonaux systémiques sont responsables d’une irrégularité menstruelle, puis d’une aménorrhée (d’une durée minimale de 1 an pour signer la ménopause). Ce diagnostic n’est posé qu’après avoir éliminé toutes les autres causes possibles.

Les origines iatrogènes doivent toujours être recherchées : traitement contenant des œstrogènes et/ou progestatifs, agonistes de la gonadolibérine (GnRH), inhibiteurs de l’aromatase, traitement modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) et plus rarement modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM) par action directe sur l’endomètre, utilisation d’un dispositif intra-utérin (DIU), anticoagulants et antiagrégants plaquettaires surdosés, etc.

Quel bilan ?

Le bilan sanguin est ajusté en fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique : hémogramme, bilan martial, bilan de coagulation, dosage quantitatif des bêta-hCG plasmatiques, recherche d’une dysfonction thyroïdienne, etc.

L’échographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale est l’imagerie de choix en première intention.

Une hystéroscopie avec biopsies endométriales est recommandée en cas de facteurs de risque de cancer de l’endomètre (surpoids, obésité, diabète, antécédents familiaux de cancers gynécologiques, syndrome de Lynch, longue durée d’exposition aux œstrogènes), d’anomalies à l’examen clinique ou à l’échographie, de saignements persistants. Elle permet d’éliminer une pathologie intracavitaire.

Métrorragies d’origine fonctionnelle : quelle prise en charge ?

Les contraceptifs œstroprogestatifs (contraception orale combinée, patch, anneau) ne sont à envisager qu’après avoir considéré le risque cardiovasculaire de la patiente. Un faible dosage en éthinylestradiol est recommandé en première intention.

Une contraception hormonale progestative (orale, implant sous-cutané, DIU hormonal) peut être également indiquée. Le DIU hormonal offre l’avantage d’entraîner volontiers une aménorrhée, souvent recherchée, comme les progestatifs de longue durée d’action en implant sous-cutané (obtenue en 12 mois dans 30 à 40 % des cas).

L’acétate de médroxyprogestérone injectable permet une aménorrhée dans 90 % des cas, mais les antécédents thromboemboliques veineux ou artériels en contre-indiquent l’utilisation.

Certaines études montrent que l’acide tranexamique permettrait, de manière ponctuelle, de diminuer la quantité des saignements. Cependant, il est également contre-indiqué en cas de risque thromboembolique.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

D’après : Hamadoui N, Boubli L. Métrorragies en périménopause.Rev Prat Med Gen 2021;35(1059);343-5.