La mise à jour des recommandations de 2010 sur la prise en charge initiale des pneumonies aiguës communautaires (PAC) vient de paraître. Si elle aborde la prise en charge des PAC en ambulatoire et à l’hôpital chez l’adulte, nous nous focalisons ici sur la prise en charge en ville, qui peut se faire en l’absence de critères de gravité (figure). Aussi, une évaluation des comorbidités et facteurs à risque (indiqués dans le tableau 1) est indispensable pour déterminer la prise en charge. Les éléments faisant suspecter une PAC à bactérie atypique sont indiqués dans le tableau 2.
Imagerie et bilan
Imagerie
Dans les PAC ambulatoires, une radiographie de thorax est recommandée dans un délai court (< 3 jours). L’échographie peut être proposée en première intention en alternative à la radiographie sous réserve d’une formation validée du praticien ; elle est particulièrement indiquée chez les patients ayant une insuffisance respiratoire aiguë rendant difficile la réalisation d’une radiographie de thorax de bonne qualité.
Cependant, en cas de forte présomption de PAC bactérienne, l’obtention de l’imagerie ne doit pas retarder l’antibiothérapie (mais sa normalité doit conduire à reconsidérer le diagnostic de PAC et donc l’indication de l’antibiothérapie).
Les infectiologues précisent que, en cas de non-réalisation initiale, l’imagerie doit être pratiquée en cas d’évolution non favorable à 72 h d’antibiothérapie.
Une imagerie de contrôle n’est pas préconisée de façon systématique en cas d’évolution clinique favorable et en l’absence de facteur de risque de cancer pulmonaire.
Le scanner thoracique n’a pas de place en première intention, mais peut être prescrit en cas de :
- non-amélioration ou aggravation des signes respiratoires à 72 h malgré un traitement de 1re intention bien conduit ;
- risque de cancer (dépistage) : âge ≥ 50 ans associé à un tabagisme (≥ 20 paquets-années actif ou sevré depuis moins de 15 ans) après un délai d’au moins 2 mois et après information du patient dans le cadre d’une décision partagée.
Bilans biologiques
En l’absence de preuve de leurs bénéfices, la CRP, la PCT, les ECBC (examen cytobactériologique des crachats), les antigénuries et les PCR virales ne sont pas recommandées en ambulatoire, ni pour le diagnostic ni pour le suivi (les PCR multiplex peuvent avoir un intérêt en fonction du contexte épidémique pour la prise en charge à l’hôpital).
Antibiothérapie probabiliste
Traiter 3 jours
En accord avec les toutes récentes recos HAS , l’antibiothérapie probabiliste est prescrite pendant 3 jours si l’évolution est favorable. Donc, pour les patients immunocompétents, si les critères de stabilité clinique sont obtenus à J3 (T < 37,8 °C, FR < 24, SpO2 > 90 %, FC < 100 et PAS > 90 mmHg), on peut arrêter l’antibiothérapie (encore faut-il être en mesure de réévaluer le patient à 72 h !). Dans le cas contraire, il faut réévaluer à J5 : on arrête l’antibiothérapie si stabilité clinique ; si non, on la poursuit jusqu’à J7. Dans tous les cas, la durée ne doit pas dépasser 7 jours en l’absence d’une complication (abcès pulmonaire ou un épanchement pleural liquidien significatif).
Des molécules à spectre moins large, des monothérapies
Le choix de l’antibiothérapie est résumé dans le tableau 3.
En première intention :
- patient sans comorbidité : amoxicilline ; en cas d’allergie : pristinamycine ;
- patient avec au moins une comorbidité (tableau 1) : amoxicilline-acide clavulanique ; en cas d’allergie non grave : céphalosporine de 3e génération (C3G) injectable ; uniquement en cas d’allergie contre-indiquant l’utilisation de bêtalactamine : lévofloxacine.
En cas de suspicion de co- ou surinfection bactérienne d’une infection virale (essentiellement grippale) : antibiothérapie probabiliste de première ligne couvrant Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniae : amoxicilline-acide clavulanique ; en cas d’allergie : pristinamycine.
En cas de suspicion de pneumonie à bactérie atypique : macrolide en première intention, pristinamycine ou doxycycline en alternative.
En cas d’échec de l’antibiothérapie de 1re ligne par bêtalactamine, lors de la réévaluation à 72 h : relais par un macrolide.
En cas d’échec de l’antibiothérapie par macrolide, lors de la réévaluation à 72 h : relais par bêtalactamine (amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique ou C3G injectable selon la présence de comorbidités).
Les céphalosporines orales n’ont aucune place dans le traitement des PAC du fait de leur mauvaise biodisponibilité et de leur impact écologique (sélection de souches résistantes). Au cours des PAC non graves, une bithérapie probabiliste associant bêtalactamine et macrolide ou fluoroquinolone n’est pas recommandée.
L’adjonction de corticoïdes n’est pas préconisée compte tenu de la balance bénéfices/risques défavorable (réservée aux formes graves hospitalisées).
Dinh A, Barbier F, Bedos J-P, et al. Update of guidelines for management of community acquired pneumonia in adults by the French Infectious Disease Society (SPILF) and the French-Speaking Society of Respiratory Diseases (SPLF) Endorsed by the French intensive care society (SRLF), the French microbiology society (SFM), the French radiology society (SFR) and the French emergency society (SFMU). Respir Med andRes 2025;000:101161.
Dinh A, Barbier F, Bedos J-P, et al. Actualisation de la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires chez l’adulte par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Avec le soutien de la Société de réanimation de langue française (SRLF), de la Société française de microbiologie (SFM), de la Société française de radiologie (SFR) et de la Société française de médecine d’urgence (SFMU). Med et Mal Infect Form 25 février 2025.
À lire aussi :
Nobile C. Pneumonies aiguës communautaires en ville : recos HAS. Rev Prat (en ligne) 10 janvier 2025.
Philippot Q, Voiriot G, Fartoukh M. Item 151. Infections bronchopulmonaires communautaires. Rev Prat 2019;69(7);e239-47.
Nobile C. Antibiothérapie : 3 recos (pratiques) pour les MG. Rev Prat (en ligne) 24 octobre 2023.
