Surveillance d’un patient sous antithyroïdiens de synthèse

Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) constituent le traitement de première intention de la maladie de Basedow (70 % des hyperthyroïdies). Ils peuvent également être indiqués dans l’hyperthyroïdie sur adénome toxique ou goitre multinodulaire toxique, en particulier en l’absence d’alternative thérapeutique (contre-indication à une chirurgie ou au traitement par iode radioactif).

En France, il existe quatre ATS disponibles appartenant à deux classes différentes : les dérivés imidazolés et les dérivés du thio-uracile (tableau 1).

En dehors d’une grossesse ou d’un projet de grossesse, les dérivés imidazolés sont recommandés en première intention, du fait d’une activité antithyroïdienne plus forte et d’une moindre toxicité hépatique. Le propylthio-uracile (PTU) est à réserver au premier trimestre de la grossesse ou en cas d’allergie mineure aux dérivés imidazolés.

Après introduction d’un ATS, la surveillance de la concentration en tétra-iodothyronine libre (T4L et éventuellement de la triiodothyronine libre [T3L] si sa concentration est anormale sur le bilan préthérapeutique) est recommandée entre trois et six semaines après initiation du traitement, puis toutes les trois à six semaines, jusqu’à normalisation.

Le dosage de la thyréostimuline (TSH) n’est recommandé qu’à partir du deuxième mois du fait du retard à l’adaptation hypophysaire, puis est à réaliser tous les deux à quatre mois pendant toute la durée du traitement (de 12 à 18 mois).

En cas d’hyperthyroïdie sur maladie de Basedow, le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH est recommandé avant l’arrêt du traitement pour prédire le risque de récidive – il n’est pas utile de le répéter pendant le traitement.

Après l’arrêt des ATS dans une maladie de Basedow, un dosage systématique de la TSH est recommandé après six à huit semaines, puis à trois mois, six mois, douze mois, puis uniquement selon l’évolution clinique.

Les principaux effets indésirables sont détaillés dans le tableau 2.

Les autres effets indésirables sont les douleurs articulaires et/ou musculaires (1 à 5 % des cas), les épigastralgies et des modifications du goût.

En outre, l’hyperthyroïdie en elle-même induit une perturbation du métabolisme des facteurs vitamine K-dépendants, qui se normalise donc avec l’introduction du traitement et la restauration de l’euthyroïdie. Une surveillance accrue de l’INR est ainsi indiquée chez les patients sous antivitamine-K (AVK).

Le rythme et les modalités de suivi des ATS sont résumés dans le tableau 3.

Les femmes en âge de procréer doivent être informées du risque tératogène avant introduction du traitement et ainsi utiliser une contraception efficace pendant toute la durée du traitement par ATS.

En cas de découverte d’une maladie de Basedow en début de grossesse et du fait de la tératogénicité du carbimazole (syndrome polymalformatif dans 4 % des cas), le PTU est à préférer pendant le premier trimestre, en raison de sa tératogénicité moindre et à la posologie minimale nécessaire. Un relais par un dérivé imidazolé peut être envisagé au deuxième trimestre par crainte de l’hépatotoxicité du PTU. Cependant, dans la majorité des cas, l’arrêt du traitement par ATS est possible au deuxième trimestre, du fait de l’amélioration de la maladie de Basedow pendant la grossesse.

La surveillance de la TSH et de la T4L (± T3L) doit être plus fréquente (toutes les deux semaines initialement, puis toutes les 2 à 4 semaines). La stratégie de « block and replace » (suppression de l’activité thyroïdienne par de forte doses d’ATS et supplémentation par lévothyroxine) est contre-indiquée, et la stratégie de titration des doses d’ATS est requise.

Pendant l’allaitement, il est recommandé d’éviter les ATS. Si leur prise est inévitable, il n’y a pas de consensus sur la molécule à privilégier. Dans tous les cas, la posologie minimale efficace est visée, sans dépasser les 450 mg pour le PTU, 30 mg pour le carbimazole et 10 mg pour le thiamazole.

En post-partum, l’indication d’une surveillance systématique du bilan thyroïdien du nouveau-né n’est pas consensuelle.

La surveillance de l’hémogramme est indispensable en cas de fièvre et/ou d’angine pour éliminer une agranulocytose médicamenteuse. Le patient doit être informé de cet effet indésirable rare mais grave avant introduction du traitement, puis à chaque consultation. Une ordonnance pour réalisation d’un hémogramme « si fièvre ou angine » doit obligatoirement être remise au patient et renouvelée si elle a été utilisée.

Le carbimazole est tératogène : les patientes en âge de procréer doivent être informées de ce risque et être très fortement encouragées à utiliser une contraception efficace pendant toute la durée du traitement par ATS. Une grossesse ne doit pas être commencée sous ATS ou en situation d’hyperthyroïdie non traitée sans avis endocrinologique préalable. Un diagnostic de grossesse sous ATS n’est toutefois pas une indication systématique à une interruption thérapeutique de grossesse.